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Cross-Linking (CXL) in den USA – Teil 2: Empfohlene Praxis

Anästhesie
Topisch (lokal), normalerweise mit Tetracain oder Proparacain, obwohl Kinder und unkooperative Patienten alternative Formen der Anästhesie benötigen. CXL mit Standardprotokollen (Dresden/FDA-zugelassen) – vor der UV-Bestrahlung die Hornhaut mit Riboflavin behandeln, gefolgt von 30 Minuten UV-A-Bestrahlung – kann mehr als eine Stunde dauern. Die topische Anästhesie muss also während des Eingriffs immer wieder verabreicht werden. Ein weiterer Vorteil der topischen Anästhesie ist, dass sie die Epithelverbindungen schwächt, was die Entfernung des Epithels erleichtert.

Hornhaut-Abrasio

DEBRIDIERTES EPITHEL

ENTFERNTES EPITHEL

Die Entfernung der zentralen 8 mm des Hornhautepithels ist ein entscheidender Schritt: es ermöglicht dem Riboflavin, in das kollagenreiche Stroma einzudringen, wo die Vernetzungsreaktion auftritt. Dafür gibt es mehrere Möglichkeiten:

  • Mit einem stumpfen Instrument (z.B. ein Hockeymesser), in einem flachen Winkel verwendet, um eine Beschädigung der Bowman-Membran zu vermeiden.
  • Mittels einer rotierenden mechanische Bürste
  • Mittels aufgetragener Alkohol-Lösung (ähnlich wie die Epithelentfernung in der LASEK)                                                                                                                 

Riboflavin und Bestrahlung
Wie bereits erwähnt, gibt es zur Zeit zwei FDA-zugelassene Riboflavin-Formulierungen – die iso-osmolare (Photrexa Viscous) und die hypoosmolare (Photrexa) – beide werden auf ähnliche Weise verwendet. Da die Hornhautdicke aufgrund der Flüssigkeitsverdunstung während eines CXL dünner werden kann, wird häufig Photrexa verwendet, um die Hornhaut anzuschwellen.

Der Vernetzungsprozess wird auf folgende Weise durchgeführt:

AC, anterior chamber (vorderkammer); qd, quaque (jeden)

Komplikationen
Es ist wichtig, präoperativ mit den Patienten über mögliche Komplikationen zu sprechen, die sich aus dem Vernetzungsverfahren (einschließlich Behandlungsversagen) ergeben können. Komplikationen wie Hornhauttrübung, Vernarbung, infektiöse Keratitis und sterile Hornhautinfiltrate, Hornhautperforation, Photophobie und übermäßige Abflachung mit Hyperopisierung sind seltene, aber mögliche Komplikationen. Ein Versagen der Behandlung kann beim Standard epi-off Protokoll in bis zu 7 von 100 Patienten vorkommen, wobei der signifikanteste Risikofaktor dafür die hohe präoperative maximale Keratometrie (Hornhaut-Steilheit) ist.

Trübung (Haze)
Viele Patienten erleben eine frühe postoperative stromale Trübung (Haze), aber dies resultiert aus den Heilungsprozessen, die als Reaktion auf die Vernetzung auftreten. Typischerweise ist der Haze nach 1-3 Monaten am stärksten und bildet sich dann langsam zurück. Allerdings erleiden einige Patienten, die sich CXL unterziehen, eine signifikante stromale Trübung, die mehr als ein Jahr andauern und zu einem signifikanten Rückgang der Sehschärfe führen kann. Die Autoren der Corneal Society anmerken: „Ein fortgeschrittener Keratokonus sollte als höheres Risiko für die Trübungsentwicklung nach Vernetzung mit Standard-Epithelentfernung betrachtet werden.“

Was die CXL-induzierte Trübung verursacht, ist noch unklar, aber konfokale in-vivo und in-vitro-Mikroskopie deuten darauf hin, dass „CXL zu einem akuten Verlust von Keratozyten im vorderen kornealen Stroma führt, gefolgt von einer aktivierten Keratozyten-Wiederbesiedelung, die 2 Monate nach CXL beginnt und rund 6 Monate nach CXL abgeschlossen ist“ – also ist es möglich, dass diese aktivierten Keratozyten ein abnormes Kollagen produzieren, das zur Entwicklung der post-CXL Hornhauttrübung beitragen kann.

Abflachung
Die Verstärkung der Hornhaut flacht sie auch ab – CXL erhöht die biomechanische Festigkeit der Hornhaut und kann dem Augeninnendruck, der gegen die Hornhaut drückt und sie in den schwächsten Teilen vorwölben lässt, besser entgegenwirken. Die meisten Augen erleben in den ersten zwei Jahren nach dem Eingriff eine Abflachung der Hornhaut von 1 bis 2 Dioptrien. Selten kann es zu einer Abflachung in der Größenordnung von 5 D kommen, obwohl dies bei den Hornhäuten von Kindern, die mittels CXL behandelt wurden haben, häufiger zu sein scheint als bei anderen Patientengruppen.

Infektion (Keratitis)
Hornhautinfektion – infektiöse Keratitis – ist eine sehr seltene Komplikation des CXL. Eine Studie von CXL in einem Tertiärzentrum in Indien (4) führte eine retrospektive Analyse von 2350 Verfahren durch und ermittelte eine Inzidenz von Infektionen von 0,0017%. So selten sie auch sein mag, die Infektion ist eine schwere Komplikation, bei der die Gefahr der kornealen Einschmelzung und Narbenbildung mit Verlust der Sehschärfe besteht. Im Extremfall führt dies dann zu einer Hornhauttransplantation.

Es ist erwähnenswert, dass sich in der gesamten Fachliteratur nur zwei Fälle von Pilzkeratitis (Fusarium und Mikrosporidien) und ein Fall von Akanthamöben finden. Es ist nämlich so, dass die UV-Bestrahlung sowohl Bakterien als auch Pilze abtätet. Daher ist es wahrscheinlich, dass eine Hornhautinfektion als Komplikation eher in der frühen postoperativen Phase auftritt, anstatt während der Operation. Die Methode des Vernetzungs und die Anwendung der UV-Energie scheinen die Infektionsraten nicht zu beeinflussen; es gibt jedoch einige Hinweise darauf, dass eine Infektion mit der Art des Epitheldefekts im vernetzten Auge zusammenhängt. Meistens handelt es sich bei den Krankheitserregern um Gram-positive Bakterien (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius und Streptococcus oralis), obwohl manchmal Gram-negative Bakterien (Escherichia coli und Pseudomonas aeruginosa) ermittelt wurden. Akanthamöbenkeratitis sollte in jedem behandlungsresistenten  Fall in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Patienten mit unzureichende Hygiene und in Fällen, in denen Symptome (z.B. Schmerzen) in keinem Verhältnis zu den klinischen Zeichen stehen.

Die Behandlung sollte den Standardverfahren für Hornhautinfektionen folgen: Kultur und Gramfärbung sollten immer durchgeführt werden; kleine, oberflächliche Infiltrate können topisch mit einer Antibiotika-Monotherapie behandelt werden, größere oder nicht ansprechende Infiltrate müssen aber mit mehreren Mitteln aggressiver behandelt werden. Pilzkeratitis sollte in all jenen Fällen vermutet werden, die nicht auf Antibiotika reagieren.

Schlussendlich: wenn Patienten früher herpetische Erkrankungen hatten, so sollte eine systemische antivirale Prophylaxe in Betracht gezogen werden, bevor ein CXL durchgeführt wird.

 

Teil 3: Weitere Anwendungen

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