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Cross-Linking (CXL) in den USA – Teil 1

Cross-Linking (CXL) in den USA

Die Hornhautvernetzung (Cross-linking; CXL) ist in den USA ist ein relativ junges Phänomen, obwohl es sich um eine Technik handelt, die bereits 1998 in Europa zur Behandlung des Keratokonus eingesetzt wurde. Jetzt wird es verwendet, um eine breite Palette von Hornhaut-Ektasien (z.B. Terrien’s marginale Degeneration und post-LASIK-Ektasie) zu behandeln. Aber bis April 2016 war die Vernetzung in den USA nicht zugelassen. Das heißt: vor diesem Datum war CXL ein ungenehmigtes Verfahren; es wäre nicht krankenversichert, und das Risiko von unerwünschten Ereignissen wurde vom Chirurgen getragen.

Was sich 2016 änderte, war die FDA-Zulassung einer Vernetzungs-Lichtquelle (Avedros KXL-Gerät) und zwei Riboflavinlösungen (Dextran Augensolution 0.146% [Photrexa Viscous] und Riboflavin-5′-phosphat Lösung 0.146% [Photrexa], beide Avedro). Dadurch konnten Hornhautchirurgen in den USA CXL anbieten und von den Krankenkassen rückerstattet werden – und sie fingen an, es zu tun.

Die Herausforderung besteht daher darin, die Wissen- und die Erfahrungslücke zwischen Chirurgen zu schließen, die in den USA neu mit dieser Technik arbeiten, und Chirurgen in Europa, von denen einige über ein Jahrzehnt Erfahrung mit CXL verfügen. In diesem Sinne arbeiteten führende Cross-Linking-Experten aus Europa (Farhad Hafezi, Beatrice Cochener), Nordamerika (Michael Belin und Rajesh Rajpal), Südamerika (Jose Gomes und Asien (Li Lim) in der Cornea Society zusammen, um diese Lücke zu schließen. So wurde in der zweiten Hälfte des Jahres 2018 in der Zeitschrift Cornea die Publikation „Corneal Cross-Linking: Current USA Status“ veröffentlicht (2).

 

Wähle den richtigen Patienten aus
Entwicklung , Entwicklung, Entwicklung! Die Hauptindikation für CXL ist die Behandlung von progressivem Keratokonus bei Erwachsenen (und die Behandlung der postoperativen Ektasie). Keratokonus schreitet häufig bis zum vierten Jahrzehnt voran, woraufhin die Krankheit sich verlangsamt oder sogar stehenbleibt. Das Cross-Linking ist nicht 100% frei von Risiko (siehe unten), und CXL wird nur bei Patienten durchgeführt, welche einen fortschreitenden Keratokonus aufweisen. Die post-LASIK-Ektasie ist definitionsgemäß progressiv; daher, ohne zwingenden Grund dagegen, sollte hier eine Vernetzung immer unverzüglich durchgeführt werden.

 

 

Select the right riboflavin
At the time of writing, there are only two riboflavin solutions in the US – “normal” riboflavin with dextran (Photrexa Viscous) and hypoosmolar riboflavin (Photrexa). Photrexa is typically used to swell thin corneas to a thickness ≥ 400 μm before UV irradiation is applied. (It is believed that cornea must have a stromal thickness of ≥ 400 μm to protect the corneal endothelial cells below the stroma from UV damage during the procedure.)

There is much more to choose from internationally – another 24 solutions, to be precise. Many are 0.1% riboflavin formulations (with or without dextran), but another six transepithelial (“epi-on”) formulations are listed which typically contain compounds that are said to relax epithelial linkages, thus allowing more riboflavin to pass through the epithelium into the stroma can penetrate. There are four other 0.1% riboflavin solutions in HPMC (resulting in a more hydrated cornea and a flatter reticulated volume (3)

leads. Internationally, there are three more riboflavin formulations that are more concentrated than the FDA-approved 0.14%, and these are commonly used in LASIK, where the solution is applied to the stromal surface under the flap (as opposed to the corneal surface ). The higher concentration of riboflavin is believed to act as a UV shield, reducing the amount of UV light that could reach the corneal endothelium.

Part 2: Recommended practice

literature

1. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin / ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 2003; 135 (5): 620-7.
2. Belin MW, Lim L, Rajpal RK, Hafezi F, Gomes JAP, Cochener B, Corneal Cross-Linking: Current United States Status: Report From the Cornea Society. Cornea. 2018; 37 (10): 1218-1225.
3. Ehmke T, Seiler TG, Fischinger I et al. Comparison of Corneal Riboflavin Gradients Using Dextran and HPMC Solutions. J Refract Surg. 798-802: 32 (12); 2016th

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