Füllen Sie bitte diesen Fragebogen aus, wenn Sie daran interessiert sind, in unsere Sprechstunde zu kommen. Dann können wir bereits vorab ein Bild vom Ausmass Ihres Trockenen Auges erhalten.
Bitte beantworten Sie die zwölf folgenden Fragen und kreisen sie die Antwort in dem jeweiligen Kastchen ein, welche am ehesten auf die Frage zutrifft. Kreuzen Sie „N/A“ an, wenn Sie die betreffende Tätigkeit in der letzten Woche nie ausgeführt haben oder den beschriebenen Bedingungen nie ausgesetzt waren.
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