Ser informado que a sua córnea é demasiado fina para ser tratada é um dos momentos mais difíceis na jornada do queratocone. Durante anos, a receita padrão de cross-linking simplesmente deixou de ser uma opção assim que a córnea baixava de uma espessura definida – e as pessoas afetadas eram frequentemente as que mais precisavam de ajuda. Uma revisão narrativa em Oftalmologia agora estabelece como Ligação cruzada ELZA-sub400 altera esse cálculo, adaptando o tratamento a cada córnea, em vez de ser o contrário (Hafezi et al., 2026, doi:10.1007/s00347-026-02467-z).

Principais conclusões

  • A reticulação convencional requer uma córnea com, pelo menos, 400 µm de espessura, o que exclui muitos doentes com queratocone.
  • O ELZA-sub400 adapta a dose de UV à espessura da córnea medida, pelo que reticulação (CXL) torna-se possível em córneas com uma espessura de apenas 214 µm.
  • Num estudo prospetivo publicado com 39 olhos, 90 por cento mantiveram-se estáveis um ano depois, sem sinais de dano endotelial.
  • Uma advertência sincera: trata-se de dados preliminares – 39 olhos, um único centro, acompanhamento de 12 meses – e continuam a ser necessários ensaios clínicos de maior dimensão, mais prolongados e comparativos.

O que é o ceratocone e por que razão a espessura da córnea é importante?

O ceratocone é uma doença em que a córnea — a janela transparente na parte frontal do olho — se torna gradualmente mais fina e se protende, assumindo uma forma cónica, o que provoca visão turva e distorcida. O principal tratamento para travar a sua progressão é a reticulação da córnea (CXL), que endurece a córnea através de gotas de riboflavina (vitamina B2) ativadas pela luz ultravioleta (UV). A fórmula original, o protocolo de Dresden, exige que a córnea tenha, pelo menos, 400 µm de espessura. Esse limiar existe para proteger o endotélio — a delicada camada celular mais interna, que não se regenera — dos danos causados pelos raios UV. Na prática, o tratamento realiza a reticulação nos primeiros 330 µm, aproximadamente, e deixa cerca de 70 µm sem tratamento, servindo de zona de segurança acima do endotélio — pense nisso como uma margem de proteção na base da córnea.

Por que razão a reticulação padrão exclui as córneas finas

O problema é que o próprio queratocono afina a córnea, pelo que os doentes com a doença mais avançada estão frequentemente abaixo da linha dos 400 µm e são dispensados – o grupo que mais necessita de estabilização. Os cirurgiões tentaram várias soluções alternativas. Uma incha a córnea com riboflavina hiposmolar para atingir os 400 µm, mas o inchaço é variável e difícil de prever. Outra coloca uma lente de contacto embebida em riboflavina no olho, o que os autores observam que reduz o oxigénio disponível e enfraquece o efeito de fortalecimento. Uma terceira deixa uma ilha de células superficiais sobre o ponto mais fino, à custa de um resultado irregular. Cada uma adapta a córnea para se adequar à técnica.

Em que medida a reticulação do ELZA-sub400 é diferente

A reticulação ELZA-sub400 inverte essa lógica: adapta a técnica à córnea. Em vez de forçar todos os olhos a atingirem 400 µm, o protocolo mede a espessura do estroma durante a cirurgia e personaliza a duração da aplicação da luz UV. A abordagem assenta num algoritmo — desenvolvido em colaboração com a investigadora em biomecânica da córnea Sabine Kling — que combina duas leis físicas: a lei de Fick, que descreve a forma como a riboflavina e o oxigénio se difundem através da córnea, e a lei de Lambert-Beer, que descreve a forma como o tecido absorve a energia UV. A partir da espessura medida, o algoritmo define o tempo de irradiação necessário para uma reticulação eficaz, preservando simultaneamente a margem de segurança de 70 µm sobre o endotélio. O protocolo mantém a configuração suave e não acelerada de 3 mW/cm² com o modo «epi-off» desativado, o que também significa que funciona na maioria dos dispositivos de reticulação já existentes nas clínicas, sem necessidade de novo equipamento. O Prof. Farhad Hafezi e os seus colegas do Instituto ELZA, em Zurique, lideraram o trabalho.

O que o estudo de *cross-linking* ELZA-sub400 demonstrou

Vale a pena ser claro sobre que tipo de artigo se trata: uma revisão que reúne a evidência clínica publicada, em vez de um novo ensaio. Os dados centrais provêm de um estudo prospetivo de 39 olhos com córneas medindo 214–398 µm. Ao fim de um ano, 90% (35 de 39 olhos) mantiveram-se tomograficamente estáveis, definidos como uma alteração na curvatura máxima da córnea (Kmax) inferior a 1,0 D. Em média, o Kmax achatou em −2,06 ± 3,66 D, de 58,5 ± 7,6 D no início para 56,4 ± 7,8 D aos 12 meses (p = 0,001), e não houve sinais de descompensação endotelial. O protocolo também foi utilizado uma vez em queratocone – uma condição mais rara em que toda a córnea afina – onde um único caso se manteve estável ao longo de 32 meses (Kmax 81,90 → 80,60 D) sem danos endoteliais. Descrevemos esta experiência no nosso reticulação para o queratoglobus página.

O que isto poderá significar para si

  • Se lhe disseram que a sua córnea é demasiado fina para o tratamento de cross-linking, essa porta pode não estar totalmente fechada – existem protocolos personalizados concebidos precisamente para esta situação.
  • Como o método utiliza uma fonte de luz padrão de 3 mW/cm², não depende de uma máquina especializada.
  • A reticulação tem como objetivo travar a progressão da doença e pode achatar ligeiramente a córnea; não é uma forma de reverter o ceratocone nem de substituir os óculos e as lentes de contacto.

Os limites honestos da evidência

Os autores são sinceros quanto ao que ainda não está esclarecido, e isso é importante. O estudo prospetivo incluiu 39 olhos – um número significativo, mas reduzido. Ainda não existe nenhum ensaio clínico aleatório controlado, multicêntrico e de grande dimensão que compare o ELZA-sub400 com o método de inchaço mais antigo. Ainda é necessário um acompanhamento superior a cinco anos para confirmar que o efeito se mantém nestas córneas muito finas. O protocolo depende também de uma paquimetria por ecografia precisa, medida no momento certo durante a cirurgia; uma medição errada pode significar um tratamento excessivo ou insuficiente, pelo que o cirurgião deve ter experiência com a técnica. A necessidade estrita da margem de segurança de 70 µm é cada vez mais debatida, e a sua redução poderia alargar ainda mais o intervalo de aplicação — mas os autores salientam que isso exigiria, em primeiro lugar, dados de segurança sólidos. Referem ainda que, em casos de doença muito avançada, com visão deficiente e intolerância às lentes de contacto, um transplante de córnea ou o CAIRS (segmentos de anéis intraestromais alogénicos da córnea) podem constituir o primeiro passo mais adequado. Variantes mais recentes — um protocolo de segunda geração e uma versão «epi-on» que mantém as células superficiais intactas — estão em desenvolvimento e ainda não constituem o tratamento padrão.

Perguntas a fazer ao seu oftalmologista

  • Qual a espessura da minha córnea no ponto mais fino e como foi medida?
  • Será que o meu ceratocone está realmente a progredir, o que o cross-linking se destina a impedir?
  • Será que sou candidato a um protocolo individualizado para córnea fina, ou será que outra opção seria mais adequada para mim?
  • Quais são os objetivos realistas neste caso – estabilizar a minha visão – e o que é que isto não vai conseguir?
  • Qual é a experiência do centro com o cross-linking de córneas muito finas?
  • Que acompanhamento vou precisar e durante quanto tempo?

Perguntas mais frequentes

É possível realizar o cross-linking se a espessura da minha córnea for inferior a 400 µm?
Às vezes. A reticulação padrão requer 400 µm, mas protocolos individualizados, como o ELZA-sub400, foram especificamente concebidos para tratar córneas mais finas, ajustando a dose de UV. A adequação deste tratamento depende dos seus olhos e é uma decisão que cabe ao seu oftalmologista.

O ELZA-sub400 reverte o queratocone?
Não. O objetivo é travar a progressão. Pode ocorrer algum achatamento da córnea, mas o cross-linking não é um procedimento de correção da visão e não elimina a necessidade de óculos ou lentes de contacto.

É seguro para o interior do olho?
O protocolo mantém uma margem de segurança não tratada de 70 µm acima do endotélio e, no estudo publicado que analisou 39 olhos, não se observaram sinais de lesões endoteliais. Ainda se estão a recolher dados a longo prazo relativos a córneas muito finas.

Qual é a espessura mínima da córnea que pode ser tratada?
No estudo prospetivo, foram tratadas córneas com uma espessura de apenas 214 µm. O limite mínimo de segurança para cada indivíduo depende da sua anatomia específica.

Preciso de uma máquina especial para isto?
Não. O ELZA-sub400 utiliza uma fonte de UV padrão de 3 mW/cm² e paquimetria por ultrassons, pelo que é compatível com a maioria dos dispositivos de reticulação já em utilização.

O ELZA Institute, em Zurique, utiliza protocolos de "cross-linking" individualizados para córneas finas como parte dos seus cuidados para o ceratocone. Pode saber mais no nosso cross-linking para córneas finas página ou agendar uma consulta para discutir se se aplica aos seus olhos.


Referências

  • Hafezi F, Hillen M, Kling S, Hafezi NL, Aydemir ME, Torres-Netto EA. Tratamento de "cross-linking" em córneas ultrafinas: o protocolo ELZA-sub400. Oftalmologia. 2026 (online antes de imprimir). doi:10.1007/s00347-026-02467-z
  • Hafezi F, Kling S, Gilardoni F, et al. Cross-linking corneano individualizado com riboflavina e UV-A em córneas ultrafinas: o protocolo Sub400. Am J Ophthalmol. 2021;224:133–142. doi:10.1016/j.ajo.2020.12.011
  • Academia Americana de Oftalmologia. Cross-linking da córnea (informação para o paciente). aao.org