{"id":31032,"date":"2020-05-29T12:00:47","date_gmt":"2020-05-29T12:00:47","guid":{"rendered":"https:\/\/www.elza-institute.com\/?p=31032"},"modified":"2024-08-16T14:28:26","modified_gmt":"2024-08-16T14:28:26","slug":"high-myopia-trans-prk","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.elza-institute.com\/pt\/high-myopia-trans-prk\/","title":{"rendered":"TransPRK para miopia muito elevada"},"content":{"rendered":"<p>Na quarta-feira, 29 de abril de 2020, o Prof. Farhad Hafezi fez a apresenta\u00e7\u00e3o \"Correc\u00e7\u00f5es de alta refra\u00e7\u00e3o utilizando transPRK\" no \u00e2mbito do semin\u00e1rio online da SCHWIND eye-tech-solutions \"Tratamentos de superf\u00edcie em 2020\".<\/p>\n<p><iframe src=\"https:\/\/player.vimeo.com\/video\/415837470?dnt=1&amp;app_id=122963\" width=\"800\" height=\"450\" frameborder=\"0\" allow=\"autoplay; fullscreen\" allowfullscreen><\/iframe><\/p>\n<p>Transcri\u00e7\u00e3o:<\/p>\n<p>Vou dar-vos algumas ideias sobre um projeto que temos vindo a desenvolver como projeto de investiga\u00e7\u00e3o dirigido com a SCHWIND eye-tech-solutions nos \u00faltimos seis anos. A ideia principal \u00e9 que, se pensarmos no que estamos a fazer enquanto cirurgi\u00f5es refractivos, muitos de n\u00f3s realizam abordagens cosm\u00e9ticas e terap\u00eauticas. Vejamos esta imagem OCT do segmento anterior de uma cicatriz da c\u00f3rnea a uma determinada profundidade. Desce at\u00e9 160, 170, talvez 180 microns. H\u00e1 alguma raz\u00e3o para n\u00e3o tratarmos esta cicatriz com uma abla\u00e7\u00e3o de superf\u00edcie? Sim, existe, certo? \u00c9 muito, muito profunda para ser tratada com uma abla\u00e7\u00e3o de superf\u00edcie. Por outro lado, se olharmos para as aplica\u00e7\u00f5es cosm\u00e9ticas, realizamos transPRK para estabilizar a miopia, realizamos transPRK at\u00e9 4 dioptrias, 4 dioptrias, 4 seis dioptrias. Mas ser\u00e1 que se realizaria uma transPRK para correc\u00e7\u00f5es refractivas elevadas; -12 dioptrias, digamos que se acaba com um Kmax razo\u00e1vel, que ainda lhe permite uma boa vis\u00e3o fisiol\u00f3gica?<\/p>\n<p>N\u00e3o, provavelmente n\u00e3o. E se olharmos para tr\u00e1s, historicamente, h\u00e1 uma raz\u00e3o para isso. Se olharmos para os primeiros ensaios multic\u00eantricos do in\u00edcio da d\u00e9cada de 1990 - Theo sabe certamente muito sobre estes ensaios -, h\u00e1 uma raz\u00e3o pela qual um PRK para -22 dioptrias (ou seja, correc\u00e7\u00f5es refractivas muito elevadas) foi interrompido nessa altura. E a principal raz\u00e3o foi que, num determinado momento, se formos demasiado longe na profundidade do estroma com correc\u00e7\u00f5es refractivas elevadas, acabamos inevitavelmente por ter algo do g\u00e9nero - uma n\u00e9voa excessiva. E isso \u00e9, naturalmente, uma cat\u00e1strofe. O excesso de n\u00e9voa num caso cosm\u00e9tico e esta n\u00e9voa \u00e9 a raz\u00e3o pela qual nos limitamos, em muitos casos, a uma determinada profundidade. Agora, analisando melhor o assunto, tamb\u00e9m sabemos que, durante anos, todos n\u00f3s utiliz\u00e1mos uma subst\u00e2ncia que deveria interferir com o processo de cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas, que \u00e9 a mitomicina C. E nenhum de n\u00f3s gostou realmente de utilizar esta subst\u00e2ncia.<\/p>\n<p>Utilizamo-lo com muita cautela. Contamos os segundos e enxaguamos abundantemente e, mesmo assim, podemos deparar-nos com problemas graves. Assim, a quest\u00e3o que se colocava era se haveria uma forma de realizar correc\u00e7\u00f5es refractivas elevadas com uma abla\u00e7\u00e3o realmente profunda, controlando simultaneamente a rea\u00e7\u00e3o de cicatriza\u00e7\u00e3o da ferida e a rea\u00e7\u00e3o cicatricial. Agora, vamos voltar ao b\u00e1sico. Esta \u00e9 uma anima\u00e7\u00e3o que deve ter quase 20 anos. O que se v\u00ea aqui \u00e9 que, sempre que se faz a abla\u00e7\u00e3o da superf\u00edcie da c\u00f3rnea numa corre\u00e7\u00e3o da miopia, empurra-se o ponto focal para a retina. E, analisando melhor, como \u00e9 que tudo isto evoluiu? Bem, tudo evoluiu com certas f\u00f3rmulas que tinham sido utilizadas (e que provavelmente ainda s\u00e3o utilizadas atualmente para a abla\u00e7\u00e3o central) f\u00f3rmulas que descrevem a forma como o tecido deve ser ablacionado. E depois, do lado direito, vemos os primeiros lasers de feixe em bloco que tinham uma s\u00e9rie de desvantagens, e estas desvantagens foram corrigidas com a introdu\u00e7\u00e3o dos lasers de ponto voador.<\/p>\n<p>O perfil do disparo foi adaptado: cartola, perfil gaussiano, etc. Todas estas coisas t\u00eam uma coisa em comum. Isto \u00e9 matem\u00e1tico\/f\u00edsico. Assim, h\u00e1 mais de 20 anos, os cirurgi\u00f5es falaram com f\u00edsicos e engenheiros e descreveram o problema que tinham e os f\u00edsicos e engenheiros desenvolveram solu\u00e7\u00f5es. Estas solu\u00e7\u00f5es baseiam-se na matem\u00e1tica e na f\u00edsica e devem permitir que, tal como um escultor, se aproxime, passo a passo, do original que gostaria de esculpir, como a figura no fundo. Agora, se tra\u00e7armos isto ao longo do tempo, digamos que efectuamos um PRK; a esquerda \u00e9 antes do PRK. Ent\u00e3o, o que est\u00e1 a fazer com o doente antes de efetuar a abla\u00e7\u00e3o da superf\u00edcie? V\u00ea-se o doente no centro, certifica-se que est\u00e1 tudo bem at\u00e9 agora, mas rapidamente se torna muito f\u00edsico e matem\u00e1tico, olha-se para a refra\u00e7\u00e3o, para as aberra\u00e7\u00f5es de ordem superior, para a profundidade do perfil.<\/p>\n<p>A \u00fanica considera\u00e7\u00e3o f\u00edsica que demos aos engenheiros durante muitos anos foi: n\u00e3o aque\u00e7am a minha c\u00f3rnea. Se a aquecermos demasiado, desnaturamos as prote\u00ednas. Isso \u00e9 um facto. E \u00e9 por isso que os lasers de ponto voador t\u00eam de saltar sobre a c\u00f3rnea para evitar o aquecimento. Mas \u00e9 s\u00f3 isso. Portanto, antes da interven\u00e7\u00e3o, pensamos matem\u00e1tica e fisicamente. Quatro semanas ap\u00f3s a interven\u00e7\u00e3o, o doente volta a procurar-nos com uma n\u00e9voa bastante grande, o que \u00e9 que fazemos? Olhamos para a l\u00e2mpada de fenda e dizemos: \"Ooh, tenho muito nevoeiro. Devia ter suprimido a resposta imunit\u00e1ria local. Agora vamos dar alguns ester\u00f3ides. De repente, pensamos como um bi\u00f3logo, pensamos como um m\u00e9dico. Portanto, a grande quest\u00e3o \u00e9: porque \u00e9 que n\u00e3o pensamos biologicamente antes da cirurgia? Por outras palavras, dever\u00edamos tentar encontrar padr\u00f5es de abla\u00e7\u00e3o que n\u00e3o respeitem apenas a matem\u00e1tica e a f\u00edsica, mas que tamb\u00e9m respeitem a biologia do tecido.<\/p>\n<p>Por outras palavras, existe uma forma de otimizar os perfis de abla\u00e7\u00e3o - especialmente aqueles em correc\u00e7\u00f5es de alta refra\u00e7\u00e3o - utilizando par\u00e2metros biol\u00f3gicos? E esta foi a ideia b\u00e1sica que trouxe \u00e0 SCHWIND em 2013 e foi uma viagem emocionante. \u00c9 muito trabalho e muitas e muitas ideias. Basicamente, realiz\u00e1mos este estudo em duas fases. A primeira fase consistiu em estudos com animais. Realiz\u00e1mos o PRK de abla\u00e7\u00e3o profunda, penso que foi uma zona de 6,5 mil\u00edmetros que corresponde, grosso modo, a uma profundidade de abla\u00e7\u00e3o de 100 microns e assim por diante. Foi o equivalente a 10 dioptrias de uma corre\u00e7\u00e3o m\u00edope numa abordagem transPRK. E o que observou, sim, fal\u00e1mos com Sam Mosquera e pergunt\u00e1mos-lhe: h\u00e1 alguma forma de nos dar flu\u00eancias diferentes no seu perfil de abla\u00e7\u00e3o?<\/p>\n<p>O resultado final deve ser exatamente o mesmo que temos normalmente no nosso perfil de abla\u00e7\u00e3o, mas o caminho desde o in\u00edcio da abla\u00e7\u00e3o a laser at\u00e9 ao fim, deve ser diferente com uma flu\u00eancia modificada. E no meio destas experi\u00eancias, a SCHWIND tamb\u00e9m introduziu o m\u00f3dulo Smartsurface, que foi desenvolvido com Paolo Vinciguerra. Assim, t\u00ednhamos mais um fator. A abla\u00e7\u00e3o padr\u00e3o \u00e9 o nosso controlo. Analis\u00e1mos a abla\u00e7\u00e3o de baixa flu\u00eancia que, basicamente, custaria menos de um segundo por dioptria a mais de tempo, mas seria mais suave para o tecido. E analis\u00e1mos o efeito do Smartsurface, numa primeira fase, em animais. Depois, mais tarde, sacrific\u00e1mos os animais, excis\u00e1mos a c\u00f3rnea s\u00f3lida, homogeneiz\u00e1mos as c\u00f3rneas, extra\u00edmos os ARNm e procur\u00e1mos genes-alvo na via inflamat\u00f3ria que seriam regulados de forma diferente.<\/p>\n<p>Por outras palavras, ser\u00e1 que vemos mais inflama\u00e7\u00e3o a n\u00edvel gen\u00e9tico em oposi\u00e7\u00e3o ao perfil de abla\u00e7\u00e3o padr\u00e3o? Assim, identificando genes inflamat\u00f3rios activados. A primeira fase foi de 2013 a 2015. A fase dois nos coelhos foi de 2015 a 2018 e, em seguida, a terceira fase, de 2018 a 2019, e para encurtar a hist\u00f3ria, sim, de fato, encontramos genes inflamat\u00f3rios regulados diferencialmente que mostraram grandes diferen\u00e7as entre os diferentes perfis. Por outras palavras, encontr\u00e1mos perfis que lhe dar\u00e3o o mesmo resultado final, mas que, por outro lado, provocar\u00e3o muito menos inflama\u00e7\u00e3o. Assim, come\u00e7amos com uma c\u00f3rnea menos inflamada, o que \u00e9 muito, muito interessante. Assim, o que encontr\u00e1mos no nosso estudo laboratorial foi uma redu\u00e7\u00e3o n\u00edtida da inflama\u00e7\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria. E o mais interessante \u00e9 que isso n\u00e3o se deveu a uma flu\u00eancia diferente. Foi mais a superf\u00edcie lisa que fez a principal diferen\u00e7a.<\/p>\n<p>Assim, o Smartsurface teve mais impacto do que a redu\u00e7\u00e3o da flu\u00eancia global ao efetuar correc\u00e7\u00f5es altamente reactivas. Teoricamente, isto deve significar que, se tivermos um m\u00f3dulo Smartsurface, devemos ser capazes de efetuar uma abla\u00e7\u00e3o mais profunda com menos inflama\u00e7\u00e3o. E se conseguirmos ir suficientemente fundo para rivalizar com a cirurgia lamelar anterior, ent\u00e3o isto seria algo realmente agrad\u00e1vel de ter, tanto a n\u00edvel terap\u00eautico como, claro, a n\u00edvel est\u00e9tico. Assim, na fase dois, peg\u00e1mos nestes resultados e pass\u00e1mos do animal para o ser humano num estudo cl\u00ednico prospetivo no Instituto ELZA em Zurique. E avali\u00e1mos o nevoeiro p\u00f3s-operat\u00f3rio ap\u00f3s a transPRK em olhos altamente m\u00edopes sem qualquer mitomicina C. Assim, peg\u00e1mos nos resultados que obtivemos nos animais e pass\u00e1mos para os seres humanos sem qualquer outra consequ\u00eancia, porque est\u00e1vamos a utilizar um perfil de abla\u00e7\u00e3o que j\u00e1 tinha sido introduzido clinicamente.<\/p>\n<p>E o que vimos com o n\u00famero total de 23 olhos e o acompanhamento de seis meses. Vimos que evitamos completamente a mitomicina C em abla\u00e7\u00f5es do estroma entre 80 e 140 microns. Assim, com uma m\u00e9dia de mais de 100 microns, analis\u00e1mos a rea\u00e7\u00e3o ao nevoeiro, analis\u00e1mo-la clinicamente com a classifica\u00e7\u00e3o cl\u00e1ssica do nevoeiro e tamb\u00e9m retir\u00e1mos o m\u00f3dulo de densitometria da Pentacam e analis\u00e1mos o nevoeiro na c\u00f3rnea anterior e posterior, no centro e na periferia. E a mensagem principal foi que, clinicamente, nunca excedemos um haze de mais de um grau. E a densitometria mostrou uma certa diminui\u00e7\u00e3o na c\u00f3rnea central mais anterior, um certo aumento estatisticamente significativo, mas ainda assim, clinicamente, isso era absolutamente control\u00e1vel. Bem, apenas os esquemas p\u00f3s-operat\u00f3rios habituais, eu uso fluorometolona. E quando o meu haze fica muito forte, eu uso dexametasona, e todos esses casos foram abla\u00e7\u00f5es estromais muito profundas usando o arsenal normal de medica\u00e7\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria sem maiores surpresas.<\/p>\n<p>Assim, em conclus\u00e3o, \u00e9 poss\u00edvel efetuar uma transPRK de mais de 100 microns sem a utiliza\u00e7\u00e3o de mitomicina e na aus\u00eancia de nevoeiro clinicamente relevante em contextos europeus m\u00e9dios. Agora vamos p\u00f4r isto em perspetiva. Atualmente, realiz\u00e1mos na Su\u00ed\u00e7a, em doentes su\u00ed\u00e7os, casos de transPRK at\u00e9 menos 12 D numa zona de 6,5 mil\u00edmetros. E isso representa mais de 140 microns de abla\u00e7\u00e3o sem mitomicina. Agora, se eu olhar para os nossos amigos de Om\u00e3, eles come\u00e7am a usar mitomicina a partir de correc\u00e7\u00f5es de uma dioptria de esfera m\u00edope. Eu comecei a utilizar a mitomicina antes de cerca de 60 a 70 microns de abla\u00e7\u00e3o do estroma. Portanto, -5, -6 dioptrias. E agora estou a duplicar a minha abla\u00e7\u00e3o sem usar mitomicina. E penso que isto tamb\u00e9m \u00e9 relevante para outras partes do mundo.<\/p>\n<p>Mas, se decidir utilizar esta nova abordagem, deve come\u00e7ar lentamente e ir alargando suavemente os limites em que se sente confort\u00e1vel em n\u00e3o utilizar a mitomicina. Se tivermos come\u00e7ado a utilizar mitomicina a menos tr\u00eas em certas zonas do mundo, talvez queiramos tentar ir at\u00e9 menos quatro, quatro e meio ou cinco sem mitomicina, e depois avan\u00e7ar. Mas nas nossas m\u00e3os e no contexto do centro da Europa, estamos muito para al\u00e9m do menos 10 neste momento. Este trabalho sobre correc\u00e7\u00f5es de alta refra\u00e7\u00e3o foi galardoado com o pr\u00e9mio para posters tanto na ESCRS principal, em 2019, como na ESCRS de inverno, em 2020. Este \u00e9 o nosso atual grupo de investiga\u00e7\u00e3o na Universidade de Zurique.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Uma transPRK de mais de 100 microns sem a utiliza\u00e7\u00e3o de qualquer mitomicina e na aus\u00eancia de nevoeiro clinicamente relevante \u00e9 poss\u00edvel em ambientes europeus m\u00e9dios. Agora vamos p\u00f4r isto em perspetiva. Atualmente, realiz\u00e1mos na Su\u00ed\u00e7a, em doentes su\u00ed\u00e7os, casos de transPRK at\u00e9 menos 12 D numa zona de 6,5 mil\u00edmetros. 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