Desde 2009, os cirurgiões e investigadores da ELZA têm liderado os avanços no cross-linking corneano (CXL) para córneas finas.
As córneas finas (<400 µm) e ultrafinas (≤220 µm) representam há muito tempo um desafio para o tratamento devido aos limites de segurança de espessura mínima destinados a proteger o endotélio da córnea dos danos causados pelos raios ultravioleta (UV). O "protocolo de Dresden" original excluía as córneas com espessura inferior a 400 µm para salvaguardar estas células endoteliais, que são essenciais para nutrir a córnea e manter a sua transparência através da regulação da hidratação. É importante salientar que estas células não se regeneram quando são danificadas pela exposição aos raios UV. Na altura em que o protocolo de Dresden foi desenvolvido, foi calculada uma margem de segurança de 70 µm no estroma não reticulado como necessária para evitar a lesão endotelial induzida pelos raios UV.
A nossa investigação pioneira conduziu a protocolos inovadores que tratam de forma segura e eficaz córneas muito abaixo deste limiar de 400 µm, culminando no atual protocolo ELZA-sub400 de última geração.
O ceratocone - e as ectasias corneanas relacionadas, incluindo a ectasia pós-LASIK - causam um afinamento progressivo. No passado, se detectadas tardiamente, as córneas que tinham afinado até menos de 400 µm eram excluídas do protocolo Dresden de CXL.
A imagem de tomografia de coerência ótica abaixo ilustra este desafio: são apresentadas duas córneas: uma com 220 µm de espessura (em cima) e outra com 420 µm de espessura (em baixo). Apenas a córnea mais espessa pôde ser reticulada, apesar de a mais fina ser a que mais necessitava de tratamento.
Em 2009, o Prof. Hafezi e os seus colegas introduziram a riboflavina hipoosmolar, que incha transitoriamente as córneas finas até uma espessura mais segura, permitindo o CXL sem risco de danos endoteliais. Embora esta abordagem tenha sido amplamente adoptada, a variabilidade deste método na resposta ao inchaço da córnea coloca desafios: um inchaço insuficiente em alguns doentes significa que o tratamento não pode prosseguir.
Foram desenvolvidos outros protocolos de CXL da córnea fina, como o CXL assistido por lentes de contacto, em que uma lente de contacto embebida em riboflavina é colocada na córnea para aumentar artificialmente a sua espessura durante a irradiação UV. No entanto, este método produz menos reforço biomecânico do que a riboflavina hipoosmolar, porque, como explicado abaixo, a lente de contacto actua como uma barreira que reduz a difusão de oxigénio na córnea.
O CXL baseia-se numa reação fotoquímica. No CXL epi-off, o epitélio da córnea é removido para que a riboflavina (vitamina B2) sature o estroma, a principal camada estrutural da córnea. A energia UV ativa então a riboflavina e o oxigénio do estroma, gerando espécies reactivas de oxigénio (ROS) que induzem ligações cruzadas entre as fibrilas de colagénio, fortalecendo a córnea. O oxigénio é o limitador da taxa, influenciando a profundidade e a eficácia das ligações cruzadas. A compreensão e a modelação destas interações de reagentes formaram a base das abordagens modernas de CXL da córnea fina. A ELZA e a sua colaboradora, a Dra. Sabine Kling, publicaram este algoritmo de modelação em 2017.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28192592/
Ao modelar toda a reação fotoquímica, quantificamos a quantidade de reticulação obtida com uma determinada dose de energia UV. Assim, a fluência UV pode ser ajustada através da alteração da duração da exposição. A medição da espessura da córnea no seu ponto mais fino permite adaptar o tempo de irradiação UV para maximizar a reticulação, mantendo uma margem de segurança mínima de 70 µm de estroma não reticulado e saturado com riboflavina acima do endotélio - optimizando a eficácia e a segurança.
O que acontece ao endotélio da córnea em córneas muito finas durante a irradiação UV? Correm o risco de serem danificadas pela luz UV? Esta questão importante foi investigada por um grupo independente: Blaser e colegas realizaram um estudo de microscopia confocal clínica e mostraram que, mesmo em córneas ultrafinas, o nosso algoritmo mantém as córneas seguras.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40626429/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33340508/
O protocolo sub400 atinge profundidades de reticulação personalizadas de acordo com a espessura da córnea, frequentemente inferiores ao efeito de ~330 µm em córneas mais espessas tratadas com o protocolo de Dresden. Esta fluência personalizada minimiza a exposição endotelial aos raios UV, assegurando simultaneamente o reforço biomecânico. Os estudos clínicos da ELZA registam uma taxa de sucesso do 90% na interrupção da progressão em córneas tão finas como 214 µm, sem danos endoteliais ou descompensação.
Descubra como o rigor científico e a experiência clínica da ELZA continuam a redefinir os padrões de segurança e eficácia na reticulação da córnea fina.
Em 2026, publicámos um protocolo ELZA-sub400 de segunda geração para doentes com doença mais avançada e de progressão rápida. Este protocolo aumenta a fluência máxima de UV para cerca de 10 J/cm² e introduz uma opção mais rápida e acelerada, reduzindo o tempo de tratamento de cerca de 30 para 18 minutos. Num estudo de 12 meses com 29 olhos com uma doença basal mais grave do que a coorte da primeira geração, este protocolo interrompeu a progressão em 76% dos olhos, sem descompensação endotelial nem opacidade estromal profunda — uma taxa inferior à da primeira geração, o que reflete o facto de se tratar de uma doença mais avançada, e não uma redução da eficácia. Tal como anteriormente, o objetivo é preservar a córnea do próprio doente; a ELZA está também a desenvolver uma abordagem «epitélio sobre» (epi-on) para alargar ainda mais as opções de tratamento para córneas finas.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42364705/
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