Outros profissionais de saúde visual encaminham regularmente pacientes para a ELZA que têm "córneas desafiantes"; muitos são aqueles cuja cirurgia refractiva a laser original não correu como planeado e precisam de um novo tratamento para corrigir a sua visão. Para os pacientes que já fizeram PRK, normalmente é necessário efetuar medições extensas da forma e da resistência da córnea, planear cuidadosamente uma segunda ablação a laser e depois realizá-la. No caso do LASIK, este retratamento (ou "retoque") envolve o levantamento do retalho LASIK original e a realização de uma ablação adicional. (Na ELZA, somos especialistas nisto - ajudámos a desenvolver algoritmos de ablação para estes procedimentos a laser). Mas e o SMILE?
O SMILE - ou SMall Incision Lenticule Extraction - é um procedimento refrativo a laser que utiliza um laser de femtosegundo para efetuar três cortes: dois na camada da córnea denominada estroma, que isolam uma "lentícula refractiva" (que, quando removida, dá origem a uma córnea "corrigida"), e uma incisão lateral que vai da superfície da córnea até à "tampa" do SMILE - a parte superior das duas primeiras incisões no estroma. Isto permite ao cirurgião inserir um pequeno instrumento semelhante a uma espátula e utilizá-lo para separar a lentícula do resto da córnea (o laser não a separa totalmente) e removê-la através do terceiro orifício.
Os resultados visuais do SMILE não conseguem igualar o melhor que o LASIK e o PRK podem oferecer, mas, pelo menos em teoria, o SMILE pode deixar uma córnea biomecanicamente mais forte do que o LASIK, mas mais fraca do que o PRK. Porquê? Para além da terceira incisão para separação e remoção da lentícula refractiva, não corta a camada de Bowman, que é uma parte estruturalmente forte da córnea. Desde a introdução do SMILE, têm surgido várias questões sobre a forma de efetuar um retratamento, caso tenham sido cometidos erros no primeiro procedimento. Existem algumas abordagens:
1. Re-SMILE
Corte uma segunda camada a partir da parte inferior do corte SMILE original. O desafio com esta abordagem é encontrar a borda da nova lentícula e colocar a espátula por baixo dela para a destacar e remover - especialmente se for uma correção pequena e uma lentícula fina.
2. Ablação por excimer laser (PRK) acima da tampa SMILE
Em teoria, isto tem algumas desvantagens, A técnica de Trans-PRK, que não é recomendada, perturba a membrana de Bowman, acarreta o risco de dor pós-operatória adicional e requer a aplicação de mitomicina C à superfície da córnea para evitar a formação de nevoeiro. No entanto, os colírios anestésicos modernos tornam os procedimentos Trans-PRK modernos praticamente indolores, pelo que esta é potencialmente uma boa opção.
3. Transformar a tampa SMILE num retalho LASIK e efetuar outra ablação - a ablação "Cap to flap".
Isto envolve o alargamento da incisão lateral (para acesso ao instrumento cirúrgico e extração da lentícula) e a utilização de um excimer laser para ablacionar mais da camada de Bowman. Além disso, como a SMILE é normalmente realizada mais profundamente na córnea do que o LASIK, esta intervenção deverá resultar numa maior redução da resistência biomecânica da córnea ao stress do que o LASIK e num aumento do risco de ectasia iatrogénica (induzida pelo médico) (enfraquecimento da córnea que leva a alterações da forma da córnea).
O outro fator a considerar aqui é a estabilidade a longo prazo. Se a ectasia ocorrer (e as alterações na forma da córnea que provoca), existe um problema maior do que o facto de os doentes terem de voltar a usar óculos: a ectasia representa uma doença da córnea potencialmente cegante.
É aqui que entra o reticulado da córnea (CXL). O CXL envolve a aplicação de riboflavina (vitamina B2) na córnea sob iluminação UV. Isto provoca uma reação fotoquímica que liga o colagénio do estroma, fortalecendo-o assim. O CXL foi utilizado no passado para prevenir a ectasia induzida pelo LASIK ("LASIK Xtra"), mas ainda não se sabe até que ponto pode compensar o enfraquecimento da córnea.
Neste contexto, a Dr.ª Sabine Kling e o Prof. Dr. Farhad Hafezi do Instituto ELZA juntaram-se ao pioneiro do SMILE, o Prof. Dr. Walter Sekundo e ao seu colega Dr. Bogdan Spiru da Universidade Philipps de Marburg em Marburg, Alemanha, para compreenderem qual a quantidade de enfraquecimento da córnea induzida por estas diferentes opções de re-tratamento SMILE (1) - e investigar o potencial que o CXL tem para ajudar a restaurar a resistência original da córnea ao stress.
Para o fazer, utilizaram olhos de porco - 96 deles. A correção refractiva inicial do SMILE foi de -11 dioptrias (D), com um aumento (segundo procedimento) de -3 D, para uma correção total de 14 D. Isto pode parecer muito, mas os olhos dos porcos têm córneas mais espessas do que os olhos humanos, pelo que 14 D nos porcos é aproximadamente o equivalente a 10 D nos humanos. Foram criados seis grupos experimentais:
- Córneas de controlo (sem intervenção refractiva)
- Córneas de controlo + CXL (9 mW/cm², 10 minutos)
- SMILE -11 D + PRK -3 D
- SMILE -14 D*
- FLEX -14 D* (tampa e aba)
- FLEX -14D* + CXL.
*Uma vez que os investigadores estavam interessados apenas no impacto biomecânico da cirurgia e não nos pormenores da cirurgia, fabricaram lentículas SMILE de -14 D num único passo, em vez de dois para os grupos SMILE e FLEX.
O equipamento utilizado para avaliar a resistência biomecânica dos botões da córnea.
Após a realização dos procedimentos de refração e de reticulação, foram removidas secções circulares da córnea denominadas "botões" da córnea (que continham a região de ablação por laser e de reticulação no centro), as quais foram submetidas a algumas medições de estiramento e deformação para avaliar o módulo de elasticidade da córnea - essencialmente, a capacidade da córnea para resistir ao stress biomecânico após a cirurgia. O que é que os investigadores descobriram?
Em comparação com as córneas de controlo (sem ablação por laser, sem CXL):
- Os melhoramentos Re-SMILE e PRK tiveram pouco efeito no módulo de elasticidade
- O aumento do LASIK - cap e flap - produziu a córnea mais fraca
- O tratamento CXL aumentou significativamente o módulo de elasticidade
Em geral, a cirurgia refractiva diminuiu o módulo de elasticidade global em 7%, enquanto o CXL o aumentou em 20%. Os autores escreveram: "As nossas experiências sugerem que, de um ponto de vista biomecânico, o aumento do LASIK não é recomendado após o SMILE."
Então, o que é que aprendemos? Quando se trata de retratamentos para pacientes que foram submetidos a SMILE, Re-SMILE e PRK, os melhoramentos afectam menos a integridade biomecânica da córnea do que o LASIK - mas a extensão do enfraquecimento da córnea graças à cirurgia refractiva a laser é pequena, em relação ao efeito de endurecimento do CXL. No entanto, os autores fizeram uma observação de cautela: O CXL achata a córnea em cerca de 1 D - e de uma forma bastante imprevisível também. Este primeiro estudo do género respondeu apenas a questões básicas sobre a força biomecânica da córnea antes e depois da cirurgia refractiva e do CXL - a compreensão dos aspectos refractivos e cirúrgicos práticos destas técnicas exigirá mais investigação.
Os investigadores utilizaram porcos vivos nas suas experiências?
Não. Todos os olhos de porco utilizados neste estudo foram obtidos em matadouros locais.
Referência
1. Kling S, Spiru B, Hafezi F, Sekundo W. Enfraquecimento biomecânico de diferentes opções de retratamento após extração de lentículas por incisão pequena (SMILE). J Refract Surg. 2017;33(3):193-8. PMID: 28264134.
