O cross-linking da córnea (CXL) continua a ser a única intervenção que comprovadamente interrompe a progressão do ceratocone. Embora o protocolo original de Dresden tenha estabelecido a eficácia do CXL sem epitélio (epi-off), a dor associada, o atraso na cicatrização e o risco de infeção motivaram durante muito tempo as tentativas de desenvolver alternativas eficazes de epitélio com epitélio (epi-on). No entanto, a obtenção de resultados biomecânicos equivalentes com um epitélio intacto - cross-linking corneano transepitelial - tem-se revelado tecnicamente difícil devido às barreiras na penetração da riboflavina e na difusão do oxigénio.
Num estudo ex vivo recentemente publicado, o nosso grupo avaliou sistematicamente um protocolo de reticulação corneana transepitelial recentemente desenvolvido. Utilizando córneas porcinas como um modelo ex vivo validado, os autores compararam os resultados biomecânicos entre o seu novo protocolo epi-on e o protocolo epi-off acelerado amplamente adotado (9 mW/cm2, 10 minutos, fluência de 5,4 J/cm2). Este estudo foi publicado na revista Revista de Cirurgia Refractiva.
A chave para esta nova abordagem é uma solução potenciadora de penetração de segunda geração que facilita a difusão da riboflavina através do epitélio intacto sem induzir danos epiteliais. Além disso, o protocolo utiliza irradiação UV-A pulsada acelerada (18 mW/cm2, 1 segundo ligado/1 segundo desligado, durante 15 minutos; fluência total de 8,1 J/cm2) para otimizar a disponibilidade de oxigénio durante o processo de reticulação.
A avaliação biomecânica foi efectuada através de extensometria tensão-deformação, avaliando o módulo de elasticidade a uma tensão de 5-10% (que é o intervalo padrão para este tipo de análises). Os resultados não demonstraram qualquer diferença significativa entre os módulos elásticos do novo protocolo epi-on e da referência epi-off acelerada, embora ambos fossem significativamente mais rígidos do que os controlos não tratados. Isto sugere que, pelo menos do ponto de vista biomecânico, o protocolo transepitelial produz um efeito equivalente ao CXL epi-off acelerado.
Com a primeira autoria de Dr. Nanji LuEste estudo também aborda cuidadosamente os desafios conhecidos do CXL epi-on. A barreira epitelial apresenta uma dupla limitação: a riboflavina, uma molécula hidrofílica, penetra mal no epitélio intacto, enquanto o próprio epitélio consome oxigénio a taxas substancialmente superiores aos níveis do estroma. As tentativas anteriores, incluindo os intensificadores químicos de primeira geração e a iontoforese, não conseguiram fornecer concentrações suficientes de riboflavina ou aumentaram a complexidade do procedimento sem resolver completamente estas limitações.
Ao resolver as limitações da riboflavina e do oxigénio através do melhoramento químico e da dosagem optimizada de UV-A, o protocolo descrito por Lu et al. simplifica potencialmente o CXL epi-on, transformando-o num procedimento totalmente baseado no consultório, que pode evitar a necessidade de um ambiente cirúrgico estéril.
No entanto, os autores reconhecem limitações críticas. O modelo porcino ex vivo, embora metodologicamente robusto, não pode reproduzir totalmente as respostas in vivo, como a cicatrização de feridas e a remodelação dos queratócitos. Além disso, as diferenças anatómicas (em particular, o epitélio porcino mais espesso e a ausência da camada de Bowman) requerem uma análise cuidadosa quando se extrapolam os resultados para a prática clínica.
Embora estes resultados forneçam provas biomecânicas convincentes, a validação clínica continua a ser essencial. Está atualmente em curso um ensaio clínico para avaliar a segurança e a eficácia a longo prazo. Se os dados clínicos subsequentes confirmarem estes resultados ex vivo, esta abordagem de reticulação transepitelial poderá marcar um avanço significativo no tratamento do ceratocone, reduzindo a carga do doente sem comprometer a eficácia biomecânica.
Referência:
Lu NJ, Torres-Netto EA, Aydemir EA, et al. Um protocolo de reticulação transepitelial da córnea (CXL) que proporciona o mesmo reforço biomecânico que o CXL acelerado sem epitélio. J Refract Surg. 2025 ePub ahead of print. doi:10.3928/1081597X-20250515-09
