O cross-linking da córnea (CXL) está amplamente estabelecido como um tratamento biomecânico para o ceratocone e outras ectasias da córnea. O seu papel na queratite infecciosa, no entanto, continua a ser uma área de investigação e debate activos. Uma recente mesa redonda de peritos publicada na EyeNet A revista reúne perspectivas clínicas e de investigação sobre quando, como e se a reticulação baseada em cromóforos fotoactivados deve ser utilizada em doenças infecciosas da córnea.

A justificação para o CXL na queratite infecciosa vai para além do endurecimento da córnea. Para além de aumentar a resistência biomecânica, o CXL aumenta a resistência do estroma à digestão enzimática, gera espécies reactivas de oxigénio e induz danos fotoquímicos no ADN e ARN microbianos. Estes efeitos são particularmente relevantes em infecções graves associadas à fusão da córnea, em que a degradação estrutural, e não apenas a carga microbiana, ameaça a integridade do globo.

Os resultados clínicos relatados na literatura têm sido inconsistentes, em grande parte devido à heterogeneidade no desenho do estudo, nos organismos causadores e - criticamente - nos protocolos de tratamento. Grande parte do trabalho clínico inicial baseou-se na fluência padrão de Dresden de 5,4 J/cm². Os dados experimentais discutidos na mesa redonda indicam que níveis de fluência mais elevados (10-15 J/cm²) produzem efeitos antimicrobianos substancialmente maiores, com aumentos exponenciais nas taxas de morte microbiana observadas em modelos laboratoriais.

A eficácia também parece depender fortemente do organismo causador e do cromóforo utilizado. O CXL mediado por riboflavina mostra uma maior atividade contra agentes patogénicos bacterianos, enquanto as abordagens fotodinâmicas baseadas em rosa bengala demonstram efeitos superiores contra fungos e possivelmente Acanthamoeba, embora com uma penetração mais superficial. As diferenças nos espectros de absorção e na profundidade de penetração no estroma complicam as comparações diretas e sublinham a importância da seleção do protocolo.

Um conceito-chave enfatizado na discussão é o PACK-CXL (photoactivated chromophore for keratitis-corneal cross-linking), um termo deliberadamente escolhido para refletir a flexibilidade na escolha do cromóforo, em vez de depender apenas da riboflavina. Os novos trabalhos experimentais e clínicos iniciais sugerem que a combinação de cromóforos, como a riboflavina e o rosa bengala, em fluências mais elevadas pode aumentar a resistência à digestão enzimática e melhorar o controlo da infeção em casos refractários selecionados. No entanto, estas abordagens continuam a ser objeto de investigação e exigem uma análise cuidadosa da segurança endotelial e da profundidade da úlcera.

É importante salientar que todos os membros do painel concordaram que, atualmente, o CXL deve ser considerado como um complemento ao tratamento antimicrobiano na queratite infecciosa em vez de a substituir. A calendarização parece ser crítica: uma intervenção mais precoce nas úlceras superficiais e não virais pode melhorar os resultados, ao passo que as infecções avançadas, profundas ou virais acarretam riscos mais elevados e benefícios menos previsíveis.

No ELZA, as abordagens baseadas no CXL para a queratite infecciosa são consideradas no âmbito de um quadro estruturado e baseado em provas que dá prioridade ao tipo de organismo, à profundidade da úlcera e às margens de segurança. A mesa redonda reflecte o estado atual do campo: lógica mecanicista promissora, protocolos em evolução e a necessidade de ensaios clínicos rigorosamente concebidos e adequados à fluência antes de uma adoção mais ampla.