Ser o chefe do enxerto

Lamis Baydoun sobre a forma como o transplante de córnea mudou - e o que se aprendeu - desde a introdução do DMEK

O Dr. Lamis Baydoun tem sido uma personagem chave nos recentes desenvolvimentos e modificações de um novo tipo de cirurgia da córnea chamado "ceratoplastia lamelar posterior" - um procedimento que transformou completamente o mundo da cirurgia de transplante da córnea desde a sua introdução. A córnea é composta por cinco camadas (Figura 1), mas até há poucos anos, os transplantes de córnea eram tipicamente transplantes de córnea de espessura total (denominados "queratoplastia penetrante" ou PKP), independentemente de a doença afetar uma ou todas as camadas. Mas um elevado número de doenças da córnea afecta apenas as camadas internas da córnea (ou seja, a membrana de Descemet e o endotélio). Estas camadas são tratadas em procedimentos de transplante de córnea lamelar posterior que foram desenvolvidos e revolucionados pelo Dr. Gerrit Melles, fundador do Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery (Roterdão, Países Baixos). Estes procedimentos permitem agora aos cirurgiões da córnea substituir apenas as camadas doentes por camadas correspondentes de tecidos de dadores.

Esta abordagem tem a vantagem de deixar intactas as partes anteriores saudáveis da córnea da pessoa, o que resulta numa reabilitação visual mais rápida e em excelentes resultados visuais. É também uma técnica menos invasiva, uma vez que, em vez de remover completamente a córnea e substituí-la, a cirurgia lamelar da córnea requer apenas algumas pequenas incisões para ser efectuada, pelo que os tempos de recuperação são também mais rápidos. Por último, o risco de rejeição é reduzido drasticamente. A cirurgia de córnea lamelar posterior mais recente e atualmente com melhores resultados é a chamada DMEK - Descemet membrane endothelial keratoplasty (ceratoplastia endotelial com membrana de Descemet), em que a membrana de Descemet (DM) e a camada de células endoteliais do hospedeiro são substituídas por DM e endotélio saudáveis do dador. No entanto, a cirurgia DMEK é particularmente difícil de aprender para os cirurgiões.

A Dra. Baydoun passou mais de seis anos no Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery (NIIOS) em Roterdão, trabalhando em estreita colaboração com o inventor da DMEK, Gerrit Melles. Como Diretora da Academia NIIOS, ensinou dezenas de cirurgiões em todo o mundo a realizar esta cirurgia e a sua investigação continua a fazer avançar este campo. Eis o que ela tem a dizer.

Quais são as cirurgias da córnea que efectua?

Antes de estar no NIIOS, era cirurgião do segmento anterior e diretor de um departamento de cataratas, pelo que fazia muitas cirurgias de lentes e, no entanto, era consultor de córnea. Queria fazer uma subespecialização e foi por isso que fui para os Países Baixos, mas, de alguma forma, acabei por ficar lá sete anos em vez dos seis meses que pretendia.

O que é que se passa com o NIIOS? Foi o Gerrit? 

Sim, foi Gerrit Melles, o papa da cirurgia lamelar e inventor do DMEK.

O Papa?

Sim, ele é de facto um "Papa" desta área cirúrgica. É espantoso porque, durante 100 anos, os cirurgiões da córnea realizaram apenas a ceratoplastia penetrante de espessura total - não havia outra opção para tratar os doentes que tinham apenas uma camada doente. Foi 100 anos depois que Gerrit mostrou os resultados das suas experiências e das suas primeiras cirurgias que abriram o campo da queratoplastia endotelial (que é a cirurgia na camada mais interna da córnea). Começou com a DLEK (queratoplastia endotelial lamelar profunda), depois com a DSEK/DSAEK (queratoplastia endotelial com descamação (automatizada) de Descemet) e, por fim, a DMEK. A DMEK é a inovação mais recente e mais precisa, na qual é possível restaurar a anatomia normal da córnea.

Compreendo que tenha havido muita apreensão; as pessoas não ficaram satisfeitas com a adoção do DMEK.

É verdade, muitas pessoas sentiam-se pouco à vontade com a técnica e com o enxerto em si; muitos passos eram vistos como obstáculos. Em primeiro lugar, era muito difícil recuperar o enxerto DMEK de uma córnea dadora. Em segundo lugar, o desdobramento do enxerto durante a cirurgia era o principal receio de aprender esta técnica, porque sempre que se toca neste enxerto delicado pode danificar-se as células endoteliais da córnea, que são necessárias para desobstruir a córnea. E, em terceiro lugar, a gestão de uma nova complicação pós-operatória, ou seja, o descolamento do enxerto, foi outra das principais preocupações, razão pela qual muitos cirurgiões da córnea estavam relutantes em adoptá-la. As pessoas enfrentavam complicações que simplesmente não ocorriam com os transplantes PKP de espessura total, pelo que estes cirurgiões se sentiam muito mais confortáveis em manter as técnicas mais antigas. Mas, a longo prazo, os benefícios da DMEK em relação a todas as técnicas de queratoplastia anteriores foram tão avassaladores que a DMEK já não podia ser ignorada - era possível atingir um nível de resultados visuais tão excelentes e comparáveis aos obtidos com lentes ou mesmo com cirurgia refractiva! E, claro, tivemos alguns pacientes muito satisfeitos depois disso. E quando o doente está feliz, é claro que nós, médicos, também ficamos muito felizes.

Que doenças são melhor tratadas com DMEK? 

Todas as doenças que afectam o endotélio da córnea. Assim, a córnea é normalmente constituída por cinco camadas. De fora para dentro: o epitélio, o estroma, entre o epitélio e o estroma, temos a camada de Bowman, depois vem a membrana de Descemet e, por fim, o endotélio - e estas duas últimas camadas são substituídas nas doenças endoteliais. Há uma doença chamada distrofia endotelial de Fuchs, que é muito comum e muito eficazmente tratada com DMEK. Existe também a queratopatia bolhosa, que ocorre normalmente quando as células endoteliais da córnea são danificadas durante determinadas operações oculares, como a cirurgia para tratar o glaucoma ou remover cataratas. Estes são casos que também são bem tratados com DMEK.

Então o DMEK é uma técnica difícil de dominar?

E era. Claro que agora está a tornar-se muito mais fácil. A cirurgia foi efectuada pela primeira vez em 2006 por Gerrit Melles, pelo que temos agora 13 anos de experiência e, com estes 13 anos, temos agora um procedimento normalizado e aprendemos a lidar melhor com o enxerto. Mas, em primeiro lugar, é, naturalmente, um desafio para um cirurgião efetuar este procedimento. É por isso que oferecemos cursos em Roterdão, onde ensinamos aos cirurgiões dicas e truques e como ultrapassar estes obstáculos para se adaptarem mais rapidamente à cirurgia DMEK.

Ensinou a maioria dos cirurgiões na Europa a efetuar DMEK?

Bem, na verdade, tínhamos cirurgiões de córnea de todo o mundo a querer aprender esta cirurgia e, durante o meu período de seis anos e meio no NIIOS, praticamente ensinei e realizei cirurgias ao vivo em todos os cursos.

O que é que os doentes devem esperar quando lhes é dito que precisam de uma cirurgia lamelar da córnea como a DMEK?

Bem, o que se espera é que seja um tratamento menos invasivo, pelo que, em vez de excisar toda a córnea e ter o olho aberto durante a cirurgia, apenas se fazem pequenas incisões mínimas onde se entra no olho com pequenos instrumentos, depois insere-se um enxerto após a remoção das camadas doentes. Depois disso, desdobra-se o enxerto antes de o fixar com uma bolha de ar ao estroma posterior do doente. Na verdade, este foi o fenómeno que esteve na origem do sucesso desta cirurgia, porque antes costumávamos fixar o enxerto com suturas, e as suturas podem irritar o olho, podem induzir inflamação e podem levar à rejeição do transplante. A fixação do enxerto com uma bolha de ar elimina este problema, pelo que os doentes podem esperar uma cirurgia menos invasiva e menos traumática e, depois disso, uma reabilitação mais rápida com melhores resultados visuais. Por vezes, o enxerto pode descolar-se em cerca de 5 a 10% dos casos, mas nem todos os casos necessitam de um procedimento de rebolização; na minha experiência, o descolamento do enxerto tornou-se uma complicação controlada.

Que lições foram aprendidas ao longo dos 13 anos desde a realização do primeiro DMEK?

O que aprendi nos últimos anos é que já não tenho medo dos enxertos! Isto é algo que, no início, é bastante assustador. Tem-se medo de tocar, tem-se medo do enxerto em si, porque ele comporta-se como quer, mas com a experiência, percebe-se que não, eu digo-lhe o que fazer e ele vai fazer o que quer.

O que também aprendi é que nem todas as cirurgias difíceis acabam necessariamente num mau resultado (na verdade, é o contrário) - pode ser surpreendentemente bom, apesar de ter sido uma cirurgia difícil. Estes são mistérios que ainda precisamos de compreender.

Isto leva-nos à investigação em que as pessoas estão a fazer quase como um DMEK falso, ou estão a colocar pequenos enxertos...

Sim, essa é também uma invenção que fizemos no NIIOS. Realizei a primeira série em Roterdão - as quartas cirurgias DMEK. Esta é, de facto, uma cirurgia que não oferecemos a doentes com Queratopatia Bolhosa, mas apenas a doentes com Distrofia de Fuchs central. Deixem-me explicar.

A distrofia de Fuchs é uma doença em que, por vezes, só se tem guta central com edema corneano ligeiro ou localizado, mas com células endoteliais periféricas ainda funcionais. Assim, de forma semelhante à forma como Gerrit Melles inventou o DMEK, para oferecer um tratamento seletivo ao doente que trata apenas o endotélio doente, nós levámos esse pensamento um passo mais além. Perguntámos: será que o DMEK padrão, com a sua descemetorhexis de 9,0 mm e o enxerto redondo de 8,5-9,5 mm, é realmente o tratamento mais seletivo para todas as formas de Distrofia de Fuchs? Será que se tivermos um doente com doença de Fuchs, mas apenas com gutículas centrais que causam perturbações visuais devido a luzes difusas provenientes dessas gutículas durante a condução do carro, etc., não seria suficiente remover apenas esta pequena porção central doente e dar a essa pessoa apenas um pequeno pedaço de enxerto para uma reabilitação visual rápida, mantendo as suas próprias células periféricas? É essa a ideia do quarto DMEK, para além do facto de se poder utilizar o tecido endotelial do dador de forma mais eficiente, pelo que, em vez de um enxerto padrão, é possível recuperar quatro quartos de enxertos DMEK a partir de uma córnea doadora.

A queratoplastia endotelial trouxe-nos novos conhecimentos sobre biologia e fisiologia celular. São possíveis mais inovações devido à forma como as células reagem, como migram após a cirurgia DMEK. Não se trata apenas de colocar algum tecido de enxerto no olho: acontece muito mais do que isso.

É o caso em que se está a substituir a membrana por cima do endotélio doente e a remover as células doentes, e as células endoteliais do próprio doente migram para preencher a lacuna?

Sim, já deve ter ouvido falar do conceito de tratamento da doença de Fuchs chamado Descemet stripping without endothelial keratoplasty. Isto significa que os cirurgiões removem a membrana de Descemet e a camada endotelial no centro da córnea, o que permite que as células da periferia migrem para o centro e limpem a córnea. Pode demorar alguns meses até que a córnea fique limpa e, como é óbvio, queremos oferecer ao doente um tratamento que demonstre uma reabilitação visual mais rápida. Ainda não sabemos quais os casos que devem ser tratados sem um transplante (e que ainda assim beneficiam deste tratamento com uma recuperação visual rápida), por isso pensámos que se transplantássemos um enxerto mais pequeno apenas no centro do eixo ótico e o utilizássemos para este tipo de doentes, teríamos combinado os benefícios da abordagem de migração, utilizaríamos menos tecido de enxerto com a possibilidade de reduzir ainda mais a rejeição e ainda proporcionaríamos ao doente uma reabilitação visual rápida.

O que é que se segue?

Agora temos de estar muito atentos ao que está para vir, porque está a acontecer muita coisa neste campo neste momento. A remoção de Descemet sem queratoplastia endotelial significa que não se está a colocar tecido estranho, pelo que não há transplante e, consequentemente, já não há risco de rejeição do tecido e evita-se o problema dos transplantes repetidos. Mas não sabemos quais os doentes que se vão dar bem, porque se as células migrarem, serão tão boas como as células que estão no transplante?

Além disso, existem abordagens com injecções de células e transportadores de células, há muita investigação a ser feita sobre isso...

Pode presumivelmente cultivar as suas próprias células e tentar isso? 

Exatamente. Penso que temos a sorte de ainda fazermos alguns DMEKs durante mais alguns anos, mas provavelmente algo do género virá a seguir para o "substituir".

O que pensa da OCT intra-operatória?

Penso que a OCT intra-operatória (iOCT) é uma boa ferramenta para ajudar a aprender a fazer DMEK, uma vez que o principal problema dos cirurgiões principiantes é saber qual é o lado correto do enxerto, e a iOCT mostra-lhe isso durante a cirurgia. Mas quando estiver familiarizado com a técnica e a preparação cirúrgica, já não precisa necessariamente dela. Ainda assim, pode ser uma ferramenta útil em olhos com córneas muito, muito edematosas.

O que vai apresentar na ESCRS/EuCornea?

Como todos os anos, teremos um laboratório húmido e um curso de instrução NIIOS na ESCRS e eu apresentarei investigação sobre rejeição de aloenxertos. Estou a fazer um doutoramento sobre rejeição de aloenxertos e DMEK e taxas de falha/sobrevivência de células endoteliais, por isso, o que tenho investigado nos últimos anos é como identificar os olhos que são propensos a rejeitar o enxerto DMEK antes de a rejeição real começar.

Assim, a minha investigação mais recente acaba de ser aceite como artigo livre na reunião EuCornea, e vou apresentar a forma como observámos alterações nas imagens Scheimpflug e na microscopia especular em doentes que mais tarde desenvolveram rejeição, ao passo que não observámos todos esses sinais em olhos que não desenvolveram rejeição. Partimos do princípio de que, se realizarmos estas técnicas de diagnóstico padrão nestes doentes, poderemos ser capazes de identificar os doentes em risco de rejeitar o enxerto DMEK após a cirurgia. Após o DMEK, continua a existir um risco de insucesso do enxerto devido à rejeição do aloenxerto, pelo que o nosso objetivo é identificar esses olhos o mais cedo possível para iniciar o tratamento mais cedo e, assim, evitar o insucesso.

Utilizar as ferramentas que os oftalmologistas já têm nos seus consultórios em vez de terem de fazer avaliações de biomarcadores de filmes lacrimais, etc.?

Isto também seria algo interessante de fazer, mas sim, trata-se de utilizar dois instrumentos de diagnóstico que já tem numa clínica especializada em córnea. Penso que nem toda a gente os utiliza, mas se os conseguir utilizar, pode ser útil para identificar estes olhos. Ainda temos de ver como funciona num contexto clínico.

Quantas cirurgias à córnea acha que já fez ao longo da sua carreira?

Até agora? Oh, não me perguntes isso! Eu não as contei. Quer dizer, não faço cirurgias à córnea com tanta frequência como as cirurgias às cataratas, mas posso ver isso por si!

Quanto tempo passa a fazer investigação em vez de cirurgia?

No NIIOS, era uma parte muito grande do meu trabalho, por isso diria que o tenho a meias. Ainda estou a terminar alguns projectos no NIIOS, mas agora trabalho principalmente na Universidade de Munster, na Alemanha, em geral, faço menos investigação e mais trabalho clínico atualmente. Tenho de terminar o meu doutoramento, pelo que, neste momento, é essa a principal ocupação do meu tempo livre, pelo que não posso aceitar muitos mais projectos!

O que está a achar de Zurique? 

Bem, como sabem, comecei a minha carreira de oftalmologista aqui em Zurique no ano 2000.

Durante os meus estudos, fiquei fascinado pela neuroanatomia e pela neurologia, pelo que queria ser neurologista. Um grande amigo dos meus pais, que era oftalmologista, disse-me na altura: "Vá lá, porque é que fazes neurologia, não podes salvar pessoas? Faz oftalmologia e podes especializar-te em neuro-oftalmologia". E eu disse: "Isso é só o olho, eu estudei medicina!"

Na Alemanha, no último ano do curso de medicina, fazem-se três rotações de especialidades médicas - cirurgia, medicina interna e uma terceira especialidade escolhida individualmente por cada estudante. O oftalmologista sugeriu então: "Faz oftalmologia como a tua rotação escolhida e, se não gostares, continua com neurologia depois disso". Eu disse: "Está bem, está combinado. Então, fi-lo aqui em Zurique e foi maravilhoso. Zurique é um lugar que deixei há 19 anos com óptimas recordações, por isso não me surpreendeu o facto de ter voltado!

Mas a córnea está no lado errado do olho para o tecido cerebral, certo?

Claro, mas mesmo assim, os oftalmologistas são um dos especialistas mais felizes da medicina, por isso estou feliz por este oftalmologista ter acendido a luz mesmo antes de eu ter seguido um caminho completamente diferente. Tenho pena dos médicos que escolhem outra especialidade que não a oftalmologia, mas também tenho pena (a brincar) dos oftalmologistas que se especializam em qualquer outra coisa que não a córnea.

Lamis Baydoun, MD, é Cirurgião Oftalmológico Consultor no Instituto ELZA, Zurique e no UKM Uniklinikum Muenster, e é Diretor da Academia NIIOS em Roterdão.