Nós, no Instituto ELZA, temos o orgulho de informar que o nosso artigo de referência que descreve como o protocolo sub400 é utilizado para efetuar CXL em córneas finas com ceratocone foi agora publicado na Jornal Americano de Oftalmologia (1).

Para compreender o avanço que representa a abordagem do reticulado corneano individualizado (CXL) sub400, vale a pena rever a razão pela qual o CXL não pode ser efectuado em córneas muito finas (como as que apresentam ceratocone avançado e uma espessura corneana inferior a 400 µm) que provavelmente necessitarão de cirurgia de transplante de córnea) e as técnicas (ou "hacks") que os cirurgiões utilizavam para permitir a realização do reticulado nestas córneas.

Cross-linking tradicional de córneas finas

O CXL envolve a irradiação da córnea com luz ultravioleta (UV) (2). Antes disso, o estroma da córnea é saturado com riboflavina. A riboflavina absorve a luz UV, o que provoca reacções oxidativas que unem covalentemente as moléculas do estroma, fortalecendo-o e tornando a córnea mais resistente a novos enfraquecimentos. A riboflavina é consumida durante o processo, de cima para baixo. Na base da córnea, no entanto, existe uma camada de células que são importantes para manter a córnea clara e saudável: as células endoteliais da córnea. Estas células podem ser danificadas quando a irradiação UV excede um determinado nível. Para evitar que isso aconteça, e deixando uma boa margem de segurança, os protocolos tradicionais de CXL (2) evitam a reticulação dos 70 µm inferiores do estroma quando se administra a dose total padrão de UV de 5,4 J/cm², fornecida por 30 minutos de irradiação UV a uma intensidade de 3 mW/cm².

Os cirurgiões adoptaram duas abordagens principais para contornar o limite de espessura mínima de 400 µm. A primeira consistiu em inchar a córnea com riboflavina hipoosmolar até atingir uma espessura superior a 400 µm (3). A outra abordagem tentada é engrossar artificialmente a córnea com uma lente de contacto embebida em riboflavina (4). No entanto, ambas as abordagens são menos do que ideais. A primeira abordagem pode resultar em efeitos imprevisíveis de inchaço e variabilidade no efeito de reticulação; a segunda abordagem impede a entrada de um componente essencial da reação fotoquímica de reticulação no estroma: o oxigénio, o que resulta num efeito de reticulação mais fraco em termos do reforço da córnea produzido.

 

CXL em córneas finas: protocolos tradicionais

Não manipular a córnea; manipular a luz

Mas em vez de tentar manipular a espessura da córnea para manter uma margem de segurança de 70 µm acima da camada de células endoteliais da córnea, porque não moderar a quantidade de energia fornecida à córnea, com base na espessura da córnea de cada doente, para obter o mesmo efeito? Para o fazer, é tão simples como ajustar o tempo de irradiação. Foi desenvolvido um algoritmo de tratamento que segue exatamente esta abordagem: adaptar o tempo de irradiação à espessura individual da córnea de cada doente (5), e que foi agora validado na clínica: o protocolo sub400 (1).

 

CXL em córneas finas: o protocolo sub400

A abordagem sub400

A abordagem sub400 tem várias vantagens em relação às abordagens anteriores: elimina a variabilidade introduzida pelo CXL hipoosmolar e permite que o oxigénio se difunda na córnea sem obstáculos (ao contrário do CXL assistido por lentes de contacto). Além disso, estas abordagens antigas só eram viáveis em córneas com pelo menos ~330 µm. A abordagem sub400 tem sido utilizada para tratar com sucesso córneas tão finas como ~200 µm e ainda manter a margem de segurança de 70 µm acima do endotélio da córnea.

Clique na imagem de pré-visualização do artigo para ler o manuscrito:

O Prof. Hafezi, Diretor Médico do Instituto ELZA, gravou um pequeno vídeo explicativo do protocolo sub400:

Referências

  1. Hafezi F, Kling S, Gilardoni F et al. Cross-linking corneano individualizado com riboflavina e UV-A em córneas ultra-finas: o protocolo sub400. Am J Ophthalmol. 2021; 224:133-142.
  2. Wollensak G, et al. Riboflavina/ultravioleta-A induzida por reticulação de colagénio para o tratamento do ceratocone. Am J Ophthalmol 2003; 135:620-627.
  3. Hafezi F, et al. Reticulação do colagénio com ultravioleta-A e solução hipoosmolar de riboflavina em córneas finas. J Cataract Refract Surg 2009; 35:621-624.
  4. Jacob S, et al. Reticulação de colagénio assistida por lentes de contacto (CACXL): Uma nova técnica para a ligação cruzada de córneas finas. J Refract Surg 2014; 30:366-72.
  5. Kling S, Richoz O, Hammer A, et al. Aumento da eficácia biomecânica do cross-linking corneano em córneas finas devido a uma maior disponibilidade de oxigénio. J Refract Surg. 2015;31(12):840-846.

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