A reticulação da córnea (CXL), para além de saturar a camada estrutural da córnea - o estroma - com riboflavina, envolve também a irradiação desta região com luz ultravioleta (UV). Isto faz com que ocorra uma reação fotoquímica no estroma, que liga as moléculas do estroma, tornando-o mais rígido e forte. Embora o estroma seja essencialmente constituído apenas por colagénio e proteoglicanos (quase sem células vivas), existem também camadas densas de células acima e abaixo, que podem ser danificadas pela luz UV.

Porque é que o CXL padrão apresenta riscos em córneas finas

A camada de células epiteliais acima do estroma actua como uma barreira para proteger a córnea do ambiente. As células epiteliais são normalmente utilizadas durante os protocolos tradicionais de CXL para permitir que a riboflavina penetre no estroma. No entanto, estas células crescem rapidamente e repovoam a córnea nos dias após o procedimento. 

Seguiram-se várias modificações ao protocolo de Dresden: inchar a córnea com riboflavina hipoosmolar para a engrossar artificialmente; adicionar uma lente de contacto embebida em riboflavina e também deixar algumas células epiteliais intactas nas partes mais finas da córnea. Todos tinham inconvenientes. Estes eram, respetivamente: efeitos de inchaço imprevisíveis; baixa eficácia de endurecimento e problemas com a dispersão da luz UV na interface entre as regiões com e sem células epiteliais.

Protocolo ELZA-sub400 comparado com outros protocolos de CXL para córnea fina
Protocolo ELZA-sub400 comparado com outros protocolos de CXL para córnea fina

ELZA-sub400: Uma abordagem adaptada à fluência

A ELZA desenvolveu o Protocolo ELZA-sub400que adoptou uma abordagem diferente. Em vez de modificar a córnea para se adaptar à técnica, o que todas as abordagens anteriores tentaram fazer, adaptámos a técnica à córnea com um conceito extremamente simples: basta reticular o estroma até ao limite de segurança de 70 µm. Na realidade, isto envolveu anos de trabalho para construir um modelo matemático de como a luz UV, a riboflavina, o tecido do estroma e o oxigénio interagem, e depois trabalho pré-clínico para o validar antes de os primeiros doentes poderem receber o ELZA-sub400 CXL. E para sermos justos, o ELZA-sub400 CXL funciona. No entanto, havia uma questão a ser respondida: tem algum efeito no endotélio da córnea?

 

Avaliação do efeito no endotélio

Um estudo clínico recentemente publicado no Revista de Cirurgia Refractiva confirma agora a longa duração sub400 endotelial segurança do protocolo ELZA-sub400, uma abordagem CXL adaptada à fluência e guiada por paquimetria, desenvolvida especificamente para córneas ultrafinas.

Este estudo de centro único, iniciado por um investigador, foi realizado no Hospital Universitário de Zurique em colaboração com o Instituto ELZA. Dezassete olhos com progressão documentada e espessuras mínimas do estroma tão baixas como 210 µm foram submetidos a CXL utilizando o ELZA-sub400 protocolo. A fluência foi ajustada com base na paquimetria intra-operatória, assegurando uma zona tampão mínima entre o estroma reticulado e o endotélio.

Segurança endotelial confirmada ao longo de 24 meses

A equipa avaliou a densidade das células endoteliais da córnea (ECD) utilizando microscopia confocal na consulta inicial e nas visitas de acompanhamento que se estenderam até aos 24 meses. O estudo não encontrou sinais clínicos de descompensação endotelial. A alteração média da ECD (56,4 células/mm², IC 95%: -9,6 a 122,4; P = 0,09) não foi estatisticamente significativa, apoiando diretamente a hipótese de que o tratamento não é uma solução. sub400 endotelial perfil de segurança do ELZA-sub400. As imagens da linha de demarcação (DL) com OCT do segmento anterior confirmaram que a profundidade de reticulação respeitava a margem de segurança, com uma distância mediana DL-endotélio de 80 µm.

A ELZA-sub400 baseia-se em princípios físicos - nomeadamente a lei de Lambert-Beer da atenuação dos raios UV e a difusão Fickian da riboflavina e do oxigénio. Em vez de tentar inchar artificialmente a córnea ou aumentar a complexidade do procedimento, o ELZA-sub400 ajusta o tempo de exposição aos raios UV-A de acordo com a espessura real do estroma do paciente, preservando a eficácia biomecânica e salvaguardando as células endoteliais.

Uma solução normalizada para córneas de alto risco?

Historicamente, as opções para os pacientes com córneas finas incluíam técnicas assistidas por lentes de contacto ou dilatação hipo-osmolar de riboflavina, o que resultava em efeitos de reforço de reticulação sub-óptimos ou imprevisibilidade em termos da dilatação conseguida. O ELZA-sub400 oferece uma alternativa padronizada e baseada em evidências. O seu protocolo aplica 3 mW/cm² de UV-A contínua e personaliza a duração do tratamento, mantendo a fluência total dentro de limites biomecanicamente eficazes mas seguros para o endotélio.

Estes dados clínicos vêm no seguimento de estudos ex vivo e de modelização anteriores e marcam a primeira confirmação a longo prazo do ELZA-endotelial de sub400 segurança numa população do mundo real. Nomeadamente, não foram registadas complicações intra ou pós-operatórias e a integridade estrutural do endotélio da córnea permaneceu intacta em todos os intervalos de seguimento.

O que isto significa para a prática clínica

Embora ainda sejam necessários estudos maiores com análises morfométricas mais extensas, os resultados representam um marco para o CXL em córneas de alto risco. O ELZA-sub400 alarga a elegibilidade do tratamento sem comprometer a segurança, oferecendo aos doentes com córneas ultrafinas uma opção estruturalmente conservadora e apoiada por dados.
 

Referência

Blaser F, Torres-Netto EA, Gatzioufas Z, Perschak P, Hafezi F, Said S. Avaliação da integridade endotelial em pacientes com ceratocone progressivo e córneas finas tratados com o protocolo de cross-linking corneano sub400. J Refract Surg. 2025;41(7):e682-e689. PMID: 40626429