Na quarta-feira, 29 de abril de 2020, o Prof. Farhad Hafezi fez a apresentação "Correcções de alta refração utilizando transPRK" no âmbito do seminário online da SCHWIND eye-tech-solutions "Tratamentos de superfície em 2020".
Transcrição:
Vou dar-vos algumas ideias sobre um projeto que temos vindo a desenvolver como projeto de investigação dirigido com a SCHWIND eye-tech-solutions nos últimos seis anos. A ideia principal é que, se pensarmos no que estamos a fazer enquanto cirurgiões refractivos, muitos de nós realizam abordagens cosméticas e terapêuticas. Vejamos esta imagem OCT do segmento anterior de uma cicatriz da córnea a uma determinada profundidade. Desce até 160, 170, talvez 180 microns. Há alguma razão para não tratarmos esta cicatriz com uma ablação de superfície? Sim, existe, certo? É muito, muito profunda para ser tratada com uma ablação de superfície. Por outro lado, se olharmos para as aplicações cosméticas, realizamos transPRK para estabilizar a miopia, realizamos transPRK até 4 dioptrias, 4 dioptrias, 4 seis dioptrias. Mas será que se realizaria uma transPRK para correcções refractivas elevadas; -12 dioptrias, digamos que se acaba com um Kmax razoável, que ainda lhe permite uma boa visão fisiológica?
Não, provavelmente não. E se olharmos para trás, historicamente, há uma razão para isso. Se olharmos para os primeiros ensaios multicêntricos do início da década de 1990 - Theo sabe certamente muito sobre estes ensaios -, há uma razão pela qual um PRK para -22 dioptrias (ou seja, correcções refractivas muito elevadas) foi interrompido nessa altura. E a principal razão foi que, num determinado momento, se formos demasiado longe na profundidade do estroma com correcções refractivas elevadas, acabamos inevitavelmente por ter algo do género - uma névoa excessiva. E isso é, naturalmente, uma catástrofe. O excesso de névoa num caso cosmético e esta névoa é a razão pela qual nos limitamos, em muitos casos, a uma determinada profundidade. Agora, analisando melhor o assunto, também sabemos que, durante anos, todos nós utilizámos uma substância que deveria interferir com o processo de cicatrização de feridas, que é a mitomicina C. E nenhum de nós gostou realmente de utilizar esta substância.
Utilizamo-lo com muita cautela. Contamos os segundos e enxaguamos abundantemente e, mesmo assim, podemos deparar-nos com problemas graves. Assim, a questão que se colocava era se haveria uma forma de realizar correcções refractivas elevadas com uma ablação realmente profunda, controlando simultaneamente a reação de cicatrização da ferida e a reação cicatricial. Agora, vamos voltar ao básico. Esta é uma animação que deve ter quase 20 anos. O que se vê aqui é que, sempre que se faz a ablação da superfície da córnea numa correção da miopia, empurra-se o ponto focal para a retina. E, analisando melhor, como é que tudo isto evoluiu? Bem, tudo evoluiu com certas fórmulas que tinham sido utilizadas (e que provavelmente ainda são utilizadas atualmente para a ablação central) fórmulas que descrevem a forma como o tecido deve ser ablacionado. E depois, do lado direito, vemos os primeiros lasers de feixe em bloco que tinham uma série de desvantagens, e estas desvantagens foram corrigidas com a introdução dos lasers de ponto voador.
O perfil do disparo foi adaptado: cartola, perfil gaussiano, etc. Todas estas coisas têm uma coisa em comum. Isto é matemático/físico. Assim, há mais de 20 anos, os cirurgiões falaram com físicos e engenheiros e descreveram o problema que tinham e os físicos e engenheiros desenvolveram soluções. Estas soluções baseiam-se na matemática e na física e devem permitir que, tal como um escultor, se aproxime, passo a passo, do original que gostaria de esculpir, como a figura no fundo. Agora, se traçarmos isto ao longo do tempo, digamos que efectuamos um PRK; a esquerda é antes do PRK. Então, o que está a fazer com o doente antes de efetuar a ablação da superfície? Vê-se o doente no centro, certifica-se que está tudo bem até agora, mas rapidamente se torna muito físico e matemático, olha-se para a refração, para as aberrações de ordem superior, para a profundidade do perfil.
A única consideração física que demos aos engenheiros durante muitos anos foi: não aqueçam a minha córnea. Se a aquecermos demasiado, desnaturamos as proteínas. Isso é um facto. E é por isso que os lasers de ponto voador têm de saltar sobre a córnea para evitar o aquecimento. Mas é só isso. Portanto, antes da intervenção, pensamos matemática e fisicamente. Quatro semanas após a intervenção, o doente volta a procurar-nos com uma névoa bastante grande, o que é que fazemos? Olhamos para a lâmpada de fenda e dizemos: "Ooh, tenho muito nevoeiro. Devia ter suprimido a resposta imunitária local. Agora vamos dar alguns esteróides. De repente, pensamos como um biólogo, pensamos como um médico. Portanto, a grande questão é: porque é que não pensamos biologicamente antes da cirurgia? Por outras palavras, deveríamos tentar encontrar padrões de ablação que não respeitem apenas a matemática e a física, mas que também respeitem a biologia do tecido.
Por outras palavras, existe uma forma de otimizar os perfis de ablação - especialmente aqueles em correcções de alta refração - utilizando parâmetros biológicos? E esta foi a ideia básica que trouxe à SCHWIND em 2013 e foi uma viagem emocionante. É muito trabalho e muitas e muitas ideias. Basicamente, realizámos este estudo em duas fases. A primeira fase consistiu em estudos com animais. Realizámos o PRK de ablação profunda, penso que foi uma zona de 6,5 milímetros que corresponde, grosso modo, a uma profundidade de ablação de 100 microns e assim por diante. Foi o equivalente a 10 dioptrias de uma correção míope numa abordagem transPRK. E o que observou, sim, falámos com Sam Mosquera e perguntámos-lhe: há alguma forma de nos dar fluências diferentes no seu perfil de ablação?
O resultado final deve ser exatamente o mesmo que temos normalmente no nosso perfil de ablação, mas o caminho desde o início da ablação a laser até ao fim, deve ser diferente com uma fluência modificada. E no meio destas experiências, a SCHWIND também introduziu o módulo Smartsurface, que foi desenvolvido com Paolo Vinciguerra. Assim, tínhamos mais um fator. A ablação padrão é o nosso controlo. Analisámos a ablação de baixa fluência que, basicamente, custaria menos de um segundo por dioptria a mais de tempo, mas seria mais suave para o tecido. E analisámos o efeito do Smartsurface, numa primeira fase, em animais. Depois, mais tarde, sacrificámos os animais, excisámos a córnea sólida, homogeneizámos as córneas, extraímos os ARNm e procurámos genes-alvo na via inflamatória que seriam regulados de forma diferente.
Por outras palavras, será que vemos mais inflamação a nível genético em oposição ao perfil de ablação padrão? Assim, identificando genes inflamatórios activados. A primeira fase foi de 2013 a 2015. A fase dois nos coelhos foi de 2015 a 2018 e, em seguida, a terceira fase, de 2018 a 2019, e para encurtar a história, sim, de fato, encontramos genes inflamatórios regulados diferencialmente que mostraram grandes diferenças entre os diferentes perfis. Por outras palavras, encontrámos perfis que lhe darão o mesmo resultado final, mas que, por outro lado, provocarão muito menos inflamação. Assim, começamos com uma córnea menos inflamada, o que é muito, muito interessante. Assim, o que encontrámos no nosso estudo laboratorial foi uma redução nítida da inflamação pós-operatória. E o mais interessante é que isso não se deveu a uma fluência diferente. Foi mais a superfície lisa que fez a principal diferença.
Assim, o Smartsurface teve mais impacto do que a redução da fluência global ao efetuar correcções altamente reactivas. Teoricamente, isto deve significar que, se tivermos um módulo Smartsurface, devemos ser capazes de efetuar uma ablação mais profunda com menos inflamação. E se conseguirmos ir suficientemente fundo para rivalizar com a cirurgia lamelar anterior, então isto seria algo realmente agradável de ter, tanto a nível terapêutico como, claro, a nível estético. Assim, na fase dois, pegámos nestes resultados e passámos do animal para o ser humano num estudo clínico prospetivo no Instituto ELZA em Zurique. E avaliámos o nevoeiro pós-operatório após a transPRK em olhos altamente míopes sem qualquer mitomicina C. Assim, pegámos nos resultados que obtivemos nos animais e passámos para os seres humanos sem qualquer outra consequência, porque estávamos a utilizar um perfil de ablação que já tinha sido introduzido clinicamente.
E o que vimos com o número total de 23 olhos e o acompanhamento de seis meses. Vimos que evitamos completamente a mitomicina C em ablações do estroma entre 80 e 140 microns. Assim, com uma média de mais de 100 microns, analisámos a reação ao nevoeiro, analisámo-la clinicamente com a classificação clássica do nevoeiro e também retirámos o módulo de densitometria da Pentacam e analisámos o nevoeiro na córnea anterior e posterior, no centro e na periferia. E a mensagem principal foi que, clinicamente, nunca excedemos um haze de mais de um grau. E a densitometria mostrou uma certa diminuição na córnea central mais anterior, um certo aumento estatisticamente significativo, mas ainda assim, clinicamente, isso era absolutamente controlável. Bem, apenas os esquemas pós-operatórios habituais, eu uso fluorometolona. E quando o meu haze fica muito forte, eu uso dexametasona, e todos esses casos foram ablações estromais muito profundas usando o arsenal normal de medicação pós-operatória sem maiores surpresas.
Assim, em conclusão, é possível efetuar uma transPRK de mais de 100 microns sem a utilização de mitomicina e na ausência de nevoeiro clinicamente relevante em contextos europeus médios. Agora vamos pôr isto em perspetiva. Atualmente, realizámos na Suíça, em doentes suíços, casos de transPRK até menos 12 D numa zona de 6,5 milímetros. E isso representa mais de 140 microns de ablação sem mitomicina. Agora, se eu olhar para os nossos amigos de Omã, eles começam a usar mitomicina a partir de correcções de uma dioptria de esfera míope. Eu comecei a utilizar a mitomicina antes de cerca de 60 a 70 microns de ablação do estroma. Portanto, -5, -6 dioptrias. E agora estou a duplicar a minha ablação sem usar mitomicina. E penso que isto também é relevante para outras partes do mundo.
Mas, se decidir utilizar esta nova abordagem, deve começar lentamente e ir alargando suavemente os limites em que se sente confortável em não utilizar a mitomicina. Se tivermos começado a utilizar mitomicina a menos três em certas zonas do mundo, talvez queiramos tentar ir até menos quatro, quatro e meio ou cinco sem mitomicina, e depois avançar. Mas nas nossas mãos e no contexto do centro da Europa, estamos muito para além do menos 10 neste momento. Este trabalho sobre correcções de alta refração foi galardoado com o prémio para posters tanto na ESCRS principal, em 2019, como na ESCRS de inverno, em 2020. Este é o nosso atual grupo de investigação na Universidade de Zurique.
