Cross-Linking: Aplicações não autorizadas
Epi-off CXL
O reticulado da córnea não é isento de inconvenientes. Graças à necessidade de remover os 9 mm centrais de células epiteliais da córnea antes da instilação de riboflavina, o protocolo padrão de Dresden, epi-off, está associado a uma dor pós-operatória não trivial, a uma recuperação visual lenta, bem como a pequenos riscos de infeção, cicatrizes na córnea e mesmo perfuração. O Epi-on CXL (que é completamente off-label) tem como objetivo contornar estes problemas, deixando o epitélio intacto. Isto tem o preço de uma eficácia reduzida - nenhum ensaio clínico publicado até à data demonstrou de forma convincente que o epi-on CXL é tão eficaz como o epi-off CXL no resultado mais importante: impedir a progressão do ceratocone (1). Os autores do relatório da Cornea Society (2) reconhecem que, quando a eficácia do epi-on CXL se aproximar da eficácia do atual gold standard, o epi-off CXL, a relação risco-benefício mudará para o epi-on CXL e, com um diagnóstico mais precoce, um tratamento mais precoce, "sem necessidade de demonstrar a progressão, poderá tornar-se padrão". No entanto, esse momento ainda não chegou.
Ir mais depressa
A reação fotoquímica que ocorre no CXL para gerar espécies reactivas de oxigénio foi durante muito tempo descrita pela lei da reciprocidade de Bunsen-Roscoe, que afirma "o efeito bioquímico fotoquímico da luz ultravioleta é proporcional à dose total de energia fornecida, independentemente da irradiância e do tempo aplicados", e utilizada como justificação para a utilização de definições de irradiância UV de alta potência para reduzir drasticamente o tempo de irradiação. No entanto, isto ignora a contribuição essencial do oxigénio para a reação de reticulação e o tempo necessário para o oxigénio se difundir e repor o oxigénio consumido na reação. Por outras palavras, à medida que a intensidade da irradiação UV aumenta para além da capacidade de o oxigénio se difundir no estroma e repor o que se esgota na reação fotoquímica UV-riboflavina, menor será o seu efeito de reticulação por unidade de tempo.
Os autores analisaram uma série de ensaios que utilizaram uma intensidade de irradiação mais elevada, mas tempos de irradiação mais curtos do que os 5,4 mw/cm do protocolo de Dresden2 durante 30 minutos, nomeadamente 7 mw/cm2 durante 15 minutos, 9 mw/cm2 durante 10 minutos, 18 mw/cm2 durante 5 minutos, e 30 mw/cm2 durante 3 minutos. Todos os protocolos, com exceção de um, apresentaram resultados semelhantes em termos de eficácia ao protocolo de Dresden - 30 mw/cm2 A irradiação durante 3 minutos foi considerada menos eficaz. No entanto, os autores do relatório referem que "são necessários mais estudos a longo prazo para validar a eficácia a longo prazo do CXL acelerado".
Adicionar PRK e anéis
As córneas queratocónicas são distorcidas e, à medida que a doença progride e o cone cresce, tanto a acuidade visual como a qualidade visual são afectadas negativamente. O CXL altera a forma do cone e da córnea irradiada que o rodeia, mas isto não resulta necessariamente numa melhoria da acuidade ou da qualidade visual - frequentemente, uma ou ambas pioram (normalmente de forma temporária) após o CXL. No entanto, em alguns casos, é possível combinar o CXL com a queratectomia fotorrefractiva guiada por topografia (PRK; por vezes designada por CXL Plus) para proporcionar uma melhor qualidade e acuidade visual aos doentes - por vezes em combinação com lentes rígidas. A adição de "anéis" - segmentos de anel corneano intracorneano - para além do CXL - pode levar a um maior achatamento do cone e, nalguns casos, a melhores resultados visuais.
Adicionar o CXL ao LASIK
A criação de um retalho LASIK enfraquece a córnea e, embora seja raro, a ectasia pós-LASIK (que se apresenta como um caso agressivo de ceratocone) pode ser evitada através da reticulação das córneas imediatamente após um procedimento LASIK. Os procedimentos em que uma maior quantidade de estroma é ablacionada com o excimer laser (como na correção da alta miopia, na correção da hipermetropia, em córneas finas/córneas com uma menor espessura residual do leito após o LASIK) podem, em teoria, beneficiar do CXL, embora com perfis de energia de irradiação UV mais baixos e tempos de iluminação mais curtos (uma vez que se trata de olhos "normais").
Por um lado, existem agora dados sobre LASIK e cross-linking a 2 anos sem relatos de ectasia, mas, por outro lado, a maioria dos casos demora cerca de 5-10 anos a desenvolver-se após a operação (e a maioria das pessoas tratadas com LASIK tem córneas normais, em vez de córneas com um risco acrescido de ectasia), o que significa que a Cornea Society considera que "Atualmente, não existem dados suficientes para apoiar um benefício da combinação de LASIK com CXL em olhos com um risco real de ectasia pós-LASIK".
