Select Page

Cross-Linking in the USA – Teil 3: Weitere Anwendungen

Das Epithel belassen

Cross-Linking: Off-label applications. Picture of two onions, one with peeled (to represent an epi-off cornea), the other unpeeled (representing an epi-on cornea).

DAS BELASSEN DES EPITHELS AUF DER HORNHAUT LASSEN (DARGESTELLT DURCH DIE ZWIEBEL RECHTS) MACHT ES FÜR RIBOFLAVIN VIEL SCHWIERIGER, IN DAS HORNHAUTSTROMA (ZWIEBEL; LINKS) EINZUDRINGEN.

Die Vernetzung der Hornhaut ist nicht ohne Nachteile. Wegen der Notwendigkeit, die zentralen 8 mm des Hornhaut-Epithels vor der Riboflavin-Verabreichung zu entfernen, ist das Dresdner „Epi-off“ Standardprotokoll mit postoperativen Schmerzen, einer langsamen visueller Erholung sowie (geringen) Risiken einer Infektion verbunden.

Das „Epi-on“ CXL zielt darauf ab, diese Probleme zu umgehen, indem man das Epithel intakt lässt. Allerdings hat dies den Preis einer reduzierten Wirksamkeit – keine bisher veröffentlichte klinische Studie hat überzeugend gezeigt, dass Epi-on CXL beim wichtigsten Ergebnis – den Keratokonus zu stoppen – so effizient ist wie Epi-off (5).

Schnellere Behandlung

Cross-Linking: Off-label applications. A picture of the tortoise and the hare to illustrate that too high and too fast an illumination equals an overall worse performance.

DIE SCHILDKRÖTE UND DER HASE – MIT ZUNEHMENDER UV-INTENSITÄT KANN DIE ZEIT FÜR DIE VERNETZUNG EINER HORNHAUT VERKÜRZT WERDEN; DIE WIRKSAMKEIT NIMMT JEDOCH ÜBER EINER BESTIMMTEN SCHWELLE AB.

Die photochemische Reaktion, die beim CXL abläuft, um reaktive Sauerstoffspezies zu erzeugen, wird durch das Reziprozitätsgesetz von Bunsen und Roscoe beschrieben: „Die photochemische biologische Wirkung von ultraviolettem Licht ist proportional zur gesamten übergebenen Energiedosis, unabhängig von der angewandten Bestrahlungsstärke und Zeit“. Es wurde als Rechtfertigung für den Einsatz von leistungsstarker UV-Bestrahlungseinstellungen verwendet, um die Bestrahlungszeit drastisch zu verkürzen. Dies ignoriert jedoch den wesentlichen Beitrag von Sauerstoffs zur Vernetzungsreaktion und die Zeit, die benötigt wird, um den in der Reaktion verbrauchten Sauerstoff zu ersetzen. Das heisst: Mit zunehmender UV-Bestrahlungsintensität wird die Fähigkeit des Sauerstoffs, in das Stroma zu diffundieren, verringert. Es entstehen weniger Vernetzungen pro Zeiteinheit.

Die Autoren überprüften eine Reihe Studien, in denen eine höhere Bestrahlungsintensität verwendet wurde, aber kürzere Bestrahlungszeiten als das Dresdner Protokoll (5.4 mw/cm2 für 30 Minuten), sowie 7 mw/cm2 für 15 Minuten, 9 mw/cm2 für 10 Minuten, 18 mw/cm2 für 5 Minuten, und 30 mw/cm2 für 3 Minuten. Mit Ausnahme des letzten Protokolls wurden mit dem Dresdner Protokoll ähnliche Ergebnisse erzielt – 30 mw/cm2 Bestrahlung für 3 Minuten erwies sich als weniger effektiv. Die Autoren des Berichts stellen jedoch fest, dass „mehr Langzeituntersuchungen erforderlich sind, um die langfristige Wirksamkeit des beschleunigten CXL zu bestätigen“.

 

PRK und intrastromale Ringe nach CXL

Cross-Linking: Off-label applications. ETDRS chart showing post-CXL vision (blurred, halo) with sclerals, and post-PRK plus sclerals vision. Same visual acuity. Different visual quality. Post PRK vision is way better.

Ein Patient kann in beiden Bildern die gleiche Sehschärfe haben, aber die Bildqualität auf der rechten Seite (nach CXL, PRK und Sklerallinse) ist dem Bild auf der linken Seite weit überlegen (alleiniges CXL).

 

Die Optik einer Hornhaut mit Keratokonus ist verzerrt, und mit fortschreitender Erkrankung und wachsendem Konus werden sowohl die Sehschärfe als auch die Sehqualität beeinträchtigt. CXL verändert die Form des Konus und die ihn umgebende Hornhaut, was jedoch nicht notwendigerweise zu einer Verbesserung der Sehschärfe oder der Sehqualität führt – oft verschlimmern sich einer oder beide Faktoren vorübergehend nach CXL. In einigen Fällen ist es jedoch möglich, ein CXL mit einer topografisch geführter photorefraktive Keratektomie (PRK) zu kombinieren, um Patienten eine bessere visuelle Qualität und Schärfe zu bieten – manchmal in Kombination mit intraokularen Linsen. Das Hinzufügen von „Ringen“ – intracornealen Ringsegmenten – zusätzlich zu CXL kann zu einer stärkeren Abflachung des Konus und in einigen Fällen zu verbesserten visuellen Ergebnissen führen.

CXL nach LASIK

Cross-Linking: Off-label applications. Picture of a cornea that's had a flap cut for LASIK - excimer laser ablation has been performed on the exposed stroma, and now riboflavin has been dropped onto the exposed stroma, ready for cross-linking. As this is meant to be a "normal" cornea, the amount of UV irradiation applied is going to be lower than you would normally perform in CXL for a patient with keratoconus using the Dresden protocol.

LASIK mit CXL kombinieren – beachte die LASIK-Flap unten im Bild.

Das Schneiden einer LASIK-Lamelle schwächt die Hornhaut, und obwohl selten, kann die Post-LASIK-Ektasie (die fast genau wie ein aggressiver Fall von Keratokonus auftritt) durch Vernetzung der Hornhaut unmittelbar nach LASIK unter Umständen verhindert werden. Verfahren, bei denen größere Mengen des Stromas mit dem Excimer-Laser abgetragen werden (wie bei hoher Myopiekorrektur, Hyperopiekorrektur, dünner Hornhaut, oder Hornhaut mit geringer Restbettdicke nach LASIK) könnten theoretisch von CXL profitieren, wenn auch mit geringeren UV-Bestrahlungsenergieprofilen und kürzeren Bestrahlungszeiten (da es sich um „normale“ Augen handelt).

Zum einen gibt es jetzt 2 Jahre LASIK plus Vernetzungsdaten ohne Bericht über Ektasien; anderseits dauert es in meisten Fälle rund 5–10 Jahre, um nach der Operation eine post-LASIK-Ektasie zu entwickeln (und die meisten mit LASIK behandelt Personen haben normale Hornhäute). Das heißt, dass die Cornea Society der Ansicht ist, dass „zur Zeit keine ausreichenden Daten vorliegen, um den Nutzen einer kombinierten LASIK mit CXL in Augen mit echtem post-LASIK-Ektasierisiko zu unterstützen.“

 

Teil 4: Die Zukunft

Menu

ELZA DE

EN
DE |