Cross-Linking nos EUA
O cross-linking da córnea (CXL) nos EUA é um fenómeno relativamente recente, embora seja uma técnica que foi utilizada pela primeira vez na Europa em 1998 para o tratamento do ceratocone (1), sendo agora utilizada para tratar uma vasta gama de ectasias da córnea (como a degenerescência marginal de Terrien e a ectasia pós-LASIK). Mas até abril de 2016, qualquer cross-linking realizado nos EUA era off-label. Por outras palavras, antes desta data, o CXL era um procedimento não aprovado; não seria coberto pelos seguros de saúde e o risco de quaisquer eventos adversos seria potencialmente suportado pelo cirurgião.
O que mudou em 2016 foi a aprovação pela FDA de uma fonte de luz de reticulação (o dispositivo KXL da Avedro) e de duas soluções de riboflavina (20% Dextran ophthalmic solution 0.146% [Photrexa Viscous] e Riboflavin 5'-phosphate ophthalmic solution 0.146% [Photrexa], ambas da Avedro). De repente, os cirurgiões da córnea de todos os EUA podiam oferecer CXL e ser reembolsados pelos seguros de saúde - e começaram a fazê-lo.
O desafio consiste, por conseguinte, em colmatar a lacuna de conhecimentos e experiência entre os cirurgiões recém-chegados à técnica nos EUA e os cirurgiões na Europa, alguns dos quais têm mais de uma década de experiência na realização de CXL. Com isso em mente, os líderes em cross-linking da Europa (Farhad Hafezi, José Gomes e Beatrice Cochener) e da América do Norte (Michael Belin e Rajesh Rajpal) e da Ásia (Li Lim) na Cornea Society trabalharam em conjunto para colmatar essa lacuna, resultando na publicação "Corneal Cross-Linking: Current USA Status", publicada na revista Cornea, na segunda metade de 2018 (2).
Qual foi o seu conselho?
Escolher o doente certo
Progressão, progressão, progressão! A indicação principal do CXL é o tratamento do ceratocone progressivo em adultos (e o tratamento da ectasia pós-operatória). Normalmente, o ceratocone progride até à quarta década de vida, altura em que abranda ou até pára. O procedimento CXL não é isento de riscos (ver abaixo), pelo que a opinião generalizada é que o CXL só é efectuado em doentes quando o seu ceratocone começa a progredir. A ectasia pós-LASIK é, por definição, progressiva, pelo que, a menos que exista uma razão imperiosa para não o fazer, deve ser realizado um cross-linking precoce.
Escolher a riboflavina certa
Na altura em que escrevemos este artigo, os EUA apenas dispõem de duas soluções de riboflavina - riboflavina "normal" com Dextran (Photrexa Viscous) e riboflavina hiposomolar (Photrexa). A última solução é normalmente utilizada para dilatar córneas finas até uma espessura ≥400 µm antes da aplicação de irradiação UV (acredita-se que as córneas precisam de ter uma espessura de estroma ≥400 µm para proteger as células endoteliais da córnea abaixo do estroma dos danos causados pela irradiação UV efectuada durante o procedimento.
A nível internacional, há muito mais por onde escolher - mais 24, para ser exato. Muitas delas são formulações de riboflavina 0,1% (com ou sem dextrano), mas há outras seis formulações transepiteliais (epi-on) listadas que normalmente contêm compostos que devem afrouxar as junções epiteliais com a intenção de permitir que mais riboflavina penetre através do epitélio e no estroma. Existem outras quatro soluções de riboflavina 0,1% em HPMC (o que resulta numa córnea mais hidratada e num volume reticulado mais raso (3), e pode reduzir significativamente o tempo de carga necessário para obter um alargamento amarelo da câmara anterior [que tem de ser alcançado antes de se poder iniciar a irradiação UV]). A nível internacional, existem outras três formulações de riboflavina que são mais concentradas do que a 0,14% aprovada pela FDA, e estas são normalmente utilizadas após a criação do retalho LASIK, em que a solução é aplicada na superfície do estroma sob o retalho (em oposição à superfície da córnea). Pensa-se que a concentração mais elevada de riboflavina actua como um escudo UV, diminuindo a quantidade de luz UV que pode atingir o endotélio da córnea.
Parte 2: Seguir as melhores práticas
Referências
1. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavina / reticulação de colagénio induzida por ultravioleta a para o tratamento do ceratocone. Am J Ophthalmol. 2003; 135 (5): 620-7.
2. Belin MW, Lim L, Rajpal RK, Hafezi F, Gomes JAP, Cochener B, Corneal Cross-Linking: Situação atual nos Estados Unidos: Report From the Cornea Society. Córnea. 2018; 37 (10): 1218-1225.
3. Ehmke T, Seiler TG, Fischinger I et al. Comparação dos gradientes de riboflavina da córnea utilizando soluções de Dextran e HPMC. J Refract Surg. 798-802: 32 (12); 2016th
