Dr. Emilio de Almeida Torres-Netto, MD, PhD, FEBO, FWCRS, cirurgião de córnea e catarata-refractiva do Instituto ELZA, publicou recentemente um artigo convidado na O oftalmologista explorando a forma como o reticulado da córnea (CXL) evoluiu de um único protocolo padronizado para uma plataforma terapêutica personalizada. Em Personalização do Cross-Linking da Córnea (janeiro de 2026), o Dr. Torres-Netto examina a forma como as estratégias de CXL personalizadas podem ser aplicadas em cenários clínicos do mundo real, desde doentes com boa visão até ao planeamento da cirurgia da catarata e irregularidades avançadas da córnea.
Personalização do Cross-Linking da Córnea: De “Dresden” a uma estratégia específica para cada paciente
O cross-linking corneano (CXL) começou como uma intervenção única e padronizada: o “protocolo de Dresden”. Atualmente, é melhor entendido como uma plataforma de tratamento que pode ser adaptada ao estádio da doença, ao fenótipo da córnea, ao comportamento epitelial e ao contexto refrativo. O artigo de janeiro de 2026 de Torres-Netto enquadra esta mudança através de três cenários clínicos práticos: (1) pacientes com boa visão, (2) ceratocone com catarata, e (3) córneas marcadamente irregulares onde tanto a estabilidade da córnea como a qualidade ótica são relevantes no planeamento.
Cenário 1: Boa visão - prioridade à integridade epitelial e à redução dos riscos
Historicamente, o CXL com epitélio (epi-on) tem tido um desempenho inferior ao do CXL sem epitélio (epi-off) porque o epitélio limita a disponibilidade de riboflavina no estroma e restringe a difusão de oxigénio - ambos fundamentais para a reação de reticulação fotoquímica. As abordagens transepiteliais anteriores também eram frequentemente limitadas por estratégias de fluência fixa que não compensavam de forma consistente a disponibilidade reduzida de oxigénio e riboflavina no estroma.
O artigo descreve como os conceitos modernos de epi-on tentam abordar estas limitações através da conceção do protocolo (incluindo formulações optimizadas de riboflavina, dinâmica de oxigénio e fornecimento de UV ajustado à fluência), com o objetivo de reduzir a diferença de eficácia, mantendo as vantagens clínicas da preservação epitelial. Em pacientes adequadamente selecionados, a manutenção do epitélio pode reduzir a dor pós-operatória e minimizar os riscos relacionados com defeitos epiteliais, apoiando uma abordagem de menor perturbação para aqueles com boa visão de base ou progressão mais lenta.
Onde as estratégias epi-on podem ser particularmente relevantes (como resumido no artigo):
- Doentes com epitélio frágil ou de cicatrização lenta
- Indivíduos com risco acrescido de infeção
- As pessoas com doença da superfície ocular ou com uma adesão pós-operatória limitada
- Doentes com boa visão e uma baixa taxa de progressão
Cenário 2: Ceratocone com catarata - otimização da córnea para melhorar a biometria
Os doentes com catarata e ectasia da córnea colocam desafios ao planeamento refrativo porque o astigmatismo irregular pode degradar a fiabilidade ceratométrica e reduzir a precisão preditiva dos cálculos da LIO. O ponto prático enfatizado é que quando a irregularidade da córnea - particularmente na córnea central e no eixo visual - afecta significativamente as medições, a otimização da córnea antes da cirurgia da catarata pode melhorar a qualidade biométrica e a previsibilidade refractiva.
O artigo discute uma série de possíveis estratégias de otimização da córnea utilizadas em olhos ectásicos, incluindo abordagens de remodelação (tais como estratégias de anéis intracorneanos, incluindo opções baseadas em tecidos) e conceitos personalizados de CXL destinados a atingir fraquezas biomecânicas focais e a incentivar a regularização da córnea. Esta lógica faseada é apresentada como uma forma de reduzir as “surpresas” refractivas pós-operatórias, melhorando os dados utilizados para os cálculos da potência da LIO.
Quando a irregularidade da córnea tem um impacto mínimo nos cálculos da LIO - ou quando os procedimentos faseados são impraticáveis - o artigo refere que a cirurgia da catarata pode razoavelmente ter precedência, sendo a otimização da córnea considerada mais tarde, se necessário. Nestes casos, a avaliação cuidadosa do historial das lentes de contacto continua a ser importante para evitar medidas pré-operatórias distorcidas.
Cenário 3: Córneas marcadamente irregulares - combinação de CXL personalizado e realce com excimer
Para os olhos com assimetria ou irregularidade acentuada, o artigo descreve uma abordagem faseada ou combinada destinada a abordar tanto a estabilidade como a qualidade ótica. Os conceitos de CXL personalizado (incluindo estratégias epi-on personalizadas assistidas por PTK) são apresentados como métodos para reforçar seletivamente a fraqueza biomecânica para encorajar um perfil corneano mais regular sem remover o tecido estromal.
Uma vez estabelecida a estabilidade da córnea, pode considerar-se a possibilidade de um reforço com excimer laser guiado por topografia ou por frente de onda em casos cuidadosamente selecionados com espessura e reserva biomecânica adequadas. O artigo destaca um conceito de planeamento adicional: as estratégias de tratamento que incorporam tanto a ótica anterior como a posterior da córnea podem reduzir a quantidade de ablação de tecido necessária para alcançar uma melhoria ótica significativa - uma consideração especialmente relevante em córneas ectásicas em que a preservação do tecido é fundamental.
Da normalização à personalização: repensar o CXL
O CXL já não deve ser visto como um procedimento único. O paradigma de personalização descrito no artigo centra-se na seleção da abordagem, do momento e dos adjuvantes adequados do CXL de acordo com o contexto clínico individual, incluindo:
- Taxa de progressão e gravidade da doença
- Comportamento epitelial
- Idade do doente e expectativas visuais
- Necessidades de planeamento refrativo (incluindo cirurgia de cataratas)
- Regularidade da córnea e requisitos ópticos
Para além da estabilização
Em casos selecionados, o CXL pode contribuir para a reabilitação ótica - especialmente quando utilizado como parte de uma estratégia faseada que pode incluir reticulação personalizada, abordagens de anel com base em tecido ou refinamento com excimer laser. Uma das principais vantagens realçadas é o perfil poupador de tecido do CXL: uma vez que o CXL não remove tecido e não acrescenta implantes permanentes, pode ser integrado em estratégias sequenciais concebidas para aperfeiçoar a biomecânica e a qualidade visual.
Desde as córneas ultrafinas (em que abordagens individualizadas como a sub400 são referidas no artigo de origem) até à irregularidade avançada, em que a reabilitação visual é prosseguida com estratégias combinadas, a mensagem mais geral é consistente: o CXL contemporâneo é cada vez mais uma plataforma terapêutica personalizada e não um protocolo único.
Ler o artigo completo: Personalização do Cross-Linking da Córnea (The Ophthalmologist, janeiro de 2026)
