Na última década, o papel do cross-linking corneano (CXL) no tratamento do ceratocone evoluiu substancialmente. O que começou como um método para interromper a progressão da doença evoluiu para uma família de estratégias de tratamento cada vez mais refinadas e individualizadas. Em uma revisão de 2024, Farhad Hafezi, MD, PhD, FARVO resume os avanços mais relevantes que moldam a prática moderna do CXL num artigo publicado na ZPA.
Avanços no cross-linking da córnea
O “protocolo de Dresden” de remoção do epitélio continua a ser a base histórica do CXL. Ao remover o epitélio, saturar o estroma com riboflavina e aplicar irradiação UV-A a 3 mW/cm² durante 30 minutos, este protocolo aumenta de forma fiável a estabilidade biomecânica da córnea. No entanto, a sua duração e morbilidade pós-operatória têm motivado esforços para otimizar a eficiência do tratamento sem comprometer a eficácia.
Os protocolos de CXL acelerado surgiram com a introdução das modernas fontes de luz LED UV-A, com o objetivo de fornecer uma fluência equivalente em tempos de tratamento mais curtos. As primeiras tentativas revelaram uma limitação importante: a depleção de oxigénio pode reduzir a rigidez biomecânica quando a fluência é fornecida demasiado rapidamente. Com base neste conhecimento, a investigação de Zurique demonstrou que os protocolos de fluência total mais elevada - como 10 J/cm² fornecidos em pouco mais de nove minutos - podem obter efeitos biomecânicos comparáveis aos do protocolo de Dresden, reduzindo substancialmente o tempo de tratamento. Estas abordagens podem ser particularmente relevantes em casos pediátricos ou avançados em que se pretende um efeito mais forte.
A gestão de córneas finas e ultrafinas continua a ser um desafio central no tratamento do ceratocone. O CXL tradicional sem epitélio é contraindicado abaixo de uma espessura do estroma de 400 µm devido a preocupações com a segurança endotelial. A técnica individualizada ELZA-sub400 aborda esta limitação ajustando a fluência UV de acordo com a espessura do estroma medida, permitindo uma CXL segura em córneas tão finas como 180 µm. A validação clínica forneceu uma estrutura padronizada para o tratamento de olhos que anteriormente eram considerados inadequados para o cross-linking.
Esforços paralelos têm-se concentrado no CXL transepitelial (epi-on) para reduzir a dor e o risco de infeção associados à remoção do epitélio. Os avanços nas formulações de riboflavina e nas estratégias de irradiação tornaram possível obter um reforço clinicamente significativo sem suplementação adicional de oxigénio ou iontoforese.
Um passo adicional em direção à personalização é o CXL personalizado de segunda geração. O ELZA-PACE combina a queratectomia fototerapêutica guiada por mapeamento epitelial sobre o ápice do cone com o CXL epi-on personalizado, criando gradientes controlados de concentração de riboflavina, disponibilidade de oxigénio e fluência UV. Esta abordagem demonstrou um maior achatamento dos cones do que os protocolos personalizados anteriores, sem a necessidade de sistemas complexos de seguimento ocular.
Juntos, esses desenvolvimentos refletem uma mudança mais ampla no tratamento do ceratocone: da estabilização uniforme para a otimização biomecânica e refrativa específica do paciente, orientada pela espessura da córnea, topografia e estágio da doença.
