A reticulação da córnea (CXL) é uma técnica que combina luz UV (UV-A) e riboflavina (vitamina B2) para criar uma reação fotoquímica na principal camada estrutural da córnea, o estroma. Esta reação resulta na criação de ligações cruzadas químicas entre as moléculas do estroma, unindo-as e endurecendo e fortalecendo mecanicamente a córnea.
O efeito do CXL é quase imediato e conduz a um endurecimento mecânico da córnea - em cerca de 450 por cento. O efeito é detetável poucas horas após o CXL. A taxa de sucesso do CXL, de acordo com a literatura médica, é bastante superior a 90 por cento.
Após vários anos de investigação básica em Dresden, na Alemanha, o CXL foi utilizado pela primeira vez nos olhos de doentes em 1999. O procedimento desenvolvido, designado por "protocolo de Dresden", implicava a remoção das células epiteliais à superfície da córnea, de modo a permitir que a riboflavina penetrasse no estroma subjacente. Isto fez com que o protocolo de Dresden se tornasse um protocolo "epithelium-off" ou "epi-off".
Em 2004, o CXL estava pronto para a clínica. Farhad Hafezi, MD, PhD, FARVO, fez parte da equipa de Zurique que desenvolveu a primeira lâmpada de irradiação UV, também conhecida como "dispositivo de reticulação".
Desde então, o CXL tornou-se a norma de ouro mundial para o tratamento do ceratocone e de outras ectasias da córnea, estimando-se que sejam efectuados cerca de 200 000 tratamentos por ano.
A segurança do CXL foi demonstrada vezes sem conta em muitos estudos. Atualmente (em maio de 2025), podem ser encontrados mais de 3.000 artigos científicos revistos por pares na base de dados médica, e o nosso grupo contribuiu com mais de 160 deles. Isto representa cerca de 5 por cento da literatura científica mundial apenas sobre o CXL.
A maior preocupação quando o CXL estava a ser desenvolvido era proteger as células endoteliais na base da córnea. Estas funcionam para nutrir o resto da córnea e mantê-la transparente. Ao contrário das células epiteliais na parte superior da córnea, uma vez danificadas ou mortas, estas células não voltam a crescer.
O CXL envolve a utilização de luz ultravioleta, mas também envolve um químico que absorve a luz UV e actua como um escudo para o tecido por baixo: a riboflavina. A riboflavina é consumida durante a irradiação UV de cima para baixo e, quando o protocolo de Dresden estava a ser desenvolvido, calculou-se que, para proteger as células endoteliais da córnea dos danos causados pelos raios UV, uma margem de segurança eficaz seria de 70 µm de córnea não reticulada e embebida em riboflavina na base do estroma.
Uma vez que o protocolo de Dresden liga efetivamente os 330 µm superiores da córnea (de cima para baixo), isto significa que a espessura mínima da córnea antes da irradiação foi limitada a 400 µm.
Embora a rigidez biomecânica da córnea seja o efeito primário e mais conhecido do CXL, o procedimento tem vários outros benefícios clinicamente importantes:
A riboflavina activada por UV-A gera "espécies reactivas de oxigénio" (ROS) que podem destruir bactérias, fungos e vários outros microorganismos. Este efeito antimicrobiano é a base para a utilização do CXL no tratamento da queratite infecciosa (PACK-CXL [ligação à página do PACK-CXL].), constituindo um complemento ou uma alternativa promissora aos antibióticos e ajudando a combater a resistência antimicrobiana.
Os agentes patogénicos produzem enzimas para digerir os tecidos dos organismos que infectam, uma vez que o que é produzido por estas enzimas actua como a sua fonte de alimento. O estroma é composto principalmente por moléculas de colagénio e, por isso, durante as infecções da córnea ("queratite infecciosa"), são normalmente as colagenases produzidas pelos agentes patogénicos que digerem a córnea. Isto manifesta-se sob a forma de úlceras da córnea que, quando eventualmente cicatrizam, resultam em cicatrizes na córnea.
No entanto, quando o PACK-CXL é realizado e liga estas moléculas, não só fortalece a córnea, como também esconde uma proporção de locais de ligação para estas proteases. Em bioquímica, este processo é designado por "impedimento estérico" e, na prática, significa que é mais difícil para os agentes patogénicos digerirem a córnea, o que deverá atrasar a formação e reduzir o tamanho de quaisquer úlceras da córnea (e o tamanho final da cicatriz). Tudo isto para além das propriedades de eliminação de agentes patogénicos do procedimento.
O último efeito secundário benéfico do fortalecimento da córnea que o CXL consegue é o facto de poder reduzir o edema da córnea, ajudando a córnea a manter a sua forma e clareza e, em última análise, a acuidade visual dos doentes.
Reticulação (CXL)
Reticulação (CXL)
Reticulação (CXL)
Como lerá abaixo, o CXL para o ceratocone e outras ectasias da córnea também evoluiu desde os primeiros dias do protocolo de Dresden. O oftalmologista responsável pelo tratamento não só precisa de estar familiarizado com todas estas novas técnicas, como também precisa de avaliar qual a técnica que é cientificamente sólida o suficiente para ser utilizada caso a caso.
Eis as abordagens de tratamento do CXL para aectasia atualmente disponíveis:
O epitélio é removido para permitir a penetração total da riboflavina antes da irradiação UV-A. Este procedimento é adequado para doentes com ceratocone ou ectasia progressiva e espessura corneana suficiente (≥400 µm). É considerado o padrão de ouro com os dados mais extensos a longo prazo que suportam a sua eficácia, no entanto, este procedimento pode causar algum desconforto e requer um período de cicatrização mais longo à medida que as células epiteliais crescem e recuperam a córnea. Também é lento. Para fornecer a dose (ou "fluência") de energia UV necessária, 5,4 J/cm², são necessários 30 minutos de luz UV a uma intensidade de 3 mW/cm².
Atualmente, este procedimento está reservado aos doentes que necessitam de um efeito de reticulação máximo absoluto, como as crianças com formas particularmente agressivas da doença.
Utiliza uma intensidade UV-A mais elevada durante um período de tempo mais curto para reduzir a duração do procedimento, embora quanto mais o procedimento for acelerado, menos eficaz se torna. No entanto, a perda de eficácia é relativamente pequena, quando, por exemplo, a energia UV de 5,4 J/cm² do protocolo de Dresden é fornecida a 9 mW/cm² durante 10 minutos de forma epi-off.
Este facto levou a que este protocolo de CXL acelerado se tornasse a opção de tratamento padrão para muitos oftalmologistas que realizam CXL atualmente, a menos que haja uma boa razão para não o fazer.
A camada epitelial da córnea é constituída por células epiteliais que estão fortemente unidas por "junções apertadas", o que forma uma barreira muito eficaz contra a entrada do mundo exterior no olho. Isto também inclui a riboflavina. O CXL epitélio-sobre (epi-sobre) requer, portanto, um passo adicional para que a riboflavina passe para o estroma.
Uma abordagem consiste na utilização de potenciadores de penetração, que degradam temporariamente as junções estreitas que unem as células epiteliais, permitindo que a riboflavina passe através das lacunas. A abordagem alternativa é a ionotoforese, que envolve a utilização de um aparelho especial que aplica uma carga eléctrica à riboflavina para que esta passe electrostaticamente através do epitélio e para o estroma. Para tal, é necessário colocar uma câmara cheia de riboflavina acima da córnea, com um elétrodo, e outro elétrodo ligado à cabeça noutro local para completar o circuito.
Ambos os métodos são menos invasivos do que o CXL epi-off e têm tempos de recuperação mais rápidos
Este método é menos invasivo e mais adequado para pacientes com córneas mais finas ou doenças da superfície ocular. Normalmente, tem uma recuperação mais rápida, mas pode proporcionar menos rigidez biomecânica do que o epi-off - mas a ELZA tem estado a trabalhar para eliminar esta lacuna de eficácia... [ligação à página epi-on vs epi-off]
O ELZA-PACE é um protocolo de CXL personalizado de segunda geração que tem como objetivo proporcionar um forte efeito de aplanação na córnea, a fim de reabilitar a visão de pessoas com ceratocone e outras ectasias corneanas relacionadas. O ELZA-PACE utiliza o excimer laser AMARIS da SCHWIND para remover seletivamente as células epiteliais sobre o cone, com base em mapas de células epiteliais do CSO MS-39. O AMARIS efectua este procedimento com uma precisão tal que não é removido qualquer tecido estromal, o que significa que a córnea mantém toda a sua integridade estrutural. Isto também cria um procedimento de reticulação parcial epi-on e epi-off, e a diferença no efeito de reticulação entre as duas regiões é o que está na base deste impressionante efeito de aplanamento da córnea.
O protocolo ELZA-sub400 é o método mais moderno de efetuar CXL em córneas finas. Os protocolos mais antigos para córneas finas (como a dilatação da córnea com riboflavina hipoosmolar ou a utilização de uma lente de contacto embebida em riboflavina para aumentar a córnea) apresentavam desvantagens como, respetivamente, respostas imprevisíveis à dilatação ou uma eficácia de reticulação significativamente pior. O protocolo ELZA-sub400 é o resultado de anos de trabalho na modelação da reação CXL entre o tecido da córnea, a riboflavina, a luz UV e o oxigénio, e permite que os cirurgiões realizem CXL com segurança em córneas tão finas como ~200 µm, mantendo a margem de segurança de ~70 µm não reticulada na base do estroma para proteger o endotélio. O seu princípio é simples: cada córnea é medida no seu ponto mais fino imediatamente antes da irradiação UV, e a fluência UV personalizada é calculada para atingir a profundidade de reticulação desejada. Na prática, isto é simples: tudo o que precisa de ser ajustado é a duração da irradiação.
Na ELZA, cada paciente recebe uma avaliação detalhada que inclui imagens da córnea com biómetros avançados da córnea, como o Pentacam e o MS-39, bem como uma avaliação biomecânica abrangente com o CorVis ST.
Estas informações orientam os nossos especialistas na recomendação do protocolo CXL mais seguro e eficaz, adaptado à condição e às necessidades específicas do paciente. O nosso objetivo é maximizar os benefícios do tratamento e minimizar os riscos, e estas imagens detalhadas e avaliações da córnea permitem-nos atingir esse objetivo.
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