Farhad Hafezi foi entrevistado durante a ESCRS 2019, realizada em Paris, França, pela Touch Medical Media sobre a forma como o CXL é realizado na lâmpada de fenda.
Transcrição
O cross-linking (CXL) é normalmente efectuado no bloco operatório. Quais são as vantagens de o efetuar na lâmpada de fenda?
Embora vejamos uma série de vantagens, e em primeiro lugar, talvez queiramos dividir o mundo em diferentes áreas geográficas. Se olharmos para os países desenvolvidos, penso que uma das principais razões poderá ser o custo da infraestrutura utilizada, porque, nos países desenvolvidos, normalmente temos acesso a um bloco operatório, mas um bloco operatório tem muitos custos associados, e o cross-linking é um procedimento bastante moroso, em geral, demora tanto tempo como dois procedimentos de cataratas de uma só vez. Assim, retirar o procedimento de reticulação de uma infraestrutura dispendiosa para uma infraestrutura menos dispendiosa ajudaria a baixar o custo global do procedimento.
Se olharmos para os países em desenvolvimento, estamos a falar de dar acesso a uma tecnologia que, de outra forma, não seria facilmente acessível. Vejamos as zonas remotas do Bangladesh, onde o oftalmologista nunca se aproxima de uma sala de operações, mas o que todos os profissionais de saúde da nossa área têm é uma lâmpada de fenda. É o denominador comum da nossa profissão. Por isso, onde há uma lâmpada de fenda, pode haver travessia. Por outras palavras, democratizar o acesso à tecnologia e proporcionar o acesso a todos.
Um doente pode permanecer na lâmpada de fenda durante muito tempo?
Esta é uma pergunta que ouvimos muitas vezes. A resposta é... a resposta curta é sim. Mas se olharmos para o protocolo original de Dresden, que demorava 30 minutos, isso não seria certamente exequível com a lâmpada de fenda. Atualmente, temos duas indicações principais para a realização do cross-linking: pode tratar-se de tratamentos de ceratocone ou de ceratite infecciosa. O cross-linking para o ceratocone é realizado há mais de 20 anos e os protocolos atualmente aceites de forma generalizada realizam o cross-linking em qualquer contexto, quer seja na lâmpada de fenda ou num bloco operatório na posição deitada, com segurança, em 8 a 10 minutos. Assim, se estiver confiante de que o seu doente será capaz de permanecer imóvel na lâmpada de fenda durante 8 a 10 minutos, pode efetuar o cross-linking na lâmpada de fenda a partir de agora.
Se olharmos para os protocolos de queratite, temos agora protocolos funcionais de apenas 4 minutos, porque podemos acelerar muito o tratamento da queratite, uma vez que é independente do oxigénio, e 240 segundos na lâmpada de fenda devem ser suficientes, o que, penso, é muito realista. Mas também significa que é necessário identificar os doentes e colocar a si próprio a seguinte questão: este doente específico será capaz de ficar parado durante quatro (queratite) ou 8 a 10 minutos (como ectasia)? E eu, de certeza, nunca tentaria fazer um cross-link a um adolescente ou a uma criança simplesmente porque eles nunca ficariam parados durante tanto tempo.
O CXL na lâmpada de fenda acarreta um risco de infeção?
O risco de infeção é a segunda pergunta mais frequente que recebemos. Bem, gostaria de salientar o facto de sabermos muito mais sobre os mecanismos de reticulação do que sabíamos há 15 ou 20 anos. Nos primeiros tempos, pensávamos que a única coisa que o CXL fazia era enrijecer a córnea. Atualmente, sabemos que existem três mecanismos adicionais que ocorrem em todos os procedimentos de CXL, quer se trate de ceratocone ou de ceratite.
Não se limita a endurecer, o CXL aumenta a resistência à digestão, impede a replicação de qualquer célula viva dentro da córnea ao intercalar-se com o ADN e o ARN, e também cria uma enorme quantidade de radicais livres, o que se traduz em stress para as membranas celulares. Mata de forma inespecífica qualquer célula viva. E o que muitos esquecem é que isto não acontece apenas no tratamento da ceratite, acontece em todos os tratamentos de ceratocone.
No final de um tratamento para o ceratocone, a córnea está esterilizada. Assim, após estes oito ou dez minutos passados na lâmpada de fenda, está a olhar para uma superfície estéril. É ainda mais estéril do que o paciente infeliz que vem à sua consulta de rotina normal dizendo-lhe que o meu filho esticou a minha córnea, olhe, olhe, está toda arranhada e é uma superfície aberta. Essa córnea está mais infetada do que uma córnea no final do procedimento, e é por isso que estamos muito confiantes de que não deveremos assistir a um aumento das complicações relacionadas quando levamos a tecnologia para a lâmpada de fenda.
Como é que a posição do doente afecta a distribuição da riboflavina?
Esta era uma das outras questões que preocupavam os meus colegas: o que acontece se estivermos na posição vertical? A distribuição da riboflavina não se alteraria apenas devido à gravidade? Testámos isso e publicámos os dados há dois anos. Bem, foi uma experiência simples em que determinámos a distribuição da riboflavina numa posição vertical - na posição vertical - e mesmo após 60 minutos - uma hora inteira de posicionamento vertical - o gradiente entre a córnea superior e a inferior em termos de concentração de riboflavina era de apenas 5%. E nunca precisamos de uma hora para tratar, precisamos de quatro a dez minutos, por isso é totalmente seguro no que diz respeito à distribuição de riboflavina.
Como é que a eficácia do CXL na lâmpada de fenda foi demonstrada?
Essa é outra boa pergunta. Bem, a minha contra-pergunta seria: porque é que se comportaria de forma diferente se estivéssemos numa posição vertical ou deitada? Porque as configurações técnicas utilizadas são absolutamente idênticas a tudo o que tem sido utilizado nos últimos 20 anos na posição deitada, e estamos a falar de cerca de 200 000 procedimentos realizados todos os anos.
A única diferença é o posicionamento: a distribuição da riboflavina não é afetada, é indiferente para qualquer feixe de UV ser direcionado de forma horizontal ou vertical, por isso não espero qualquer diferença nos resultados que esteja relacionada apenas com o posicionamento.
