Prof. Hafezi an der ESCRS 2019: wie kann CXL an der Spaltlampe durchgeführt werden?
Transkript des Interviews
Das Cross-Linking (CXL) wird üblicherweise im Operationssaal durchgeführt. Was sind die Vorteile einer Durchführung an der Spaltlampe?
Wir sehen eine Reihe von Vorteilen, und zunächst sollte man die Welt in verschiedene geografische Gebiete aufteilen. Wenn man die entwickelten Länder betrachtet, dann könnte einer der Hauptgründe die Kosten für die genutzte Infrastruktur sein, denn in Industrieländern haben wir normalerweise Zugang zu einem OP, aber ein Operationssaal bringt eine Menge damit verbundener Kosten mit sich. Und das Cross-Linking ist ein ziemlich langwieriger Eingriff. Im Allgemeinen dauert es so lange, wie zwei Katarakt-Eingriffe hintereinander. Wenn man also das Cross-Linking-Verfahren von einer teuren Infrastruktur in eine kostengünstigere Infrastruktur versetzt, kann man die Gesamtkosten des Verfahrens senken.
Dies betrifft entwickelte Länder. Wenn man aber Entwicklungsländer betrachtet, dann sprechen wir davon, Zugang zu einer Technologie zu gewähren, die sonst nicht leicht zugänglich wäre. Nehmen wir als Beispiel die abgelegenen Gebiete von Bangladesch, in denen der Augenarzt niemals in die Nähe eines Operationssaals kommt. Aber was jeder Mediziner in unserem Bereich besitzt, ist eine Spaltlampe. Es ist der gemeinsame Nenner unseres Berufs. Wo also eine Spaltlampe zu finden ist, kann es Cross-Linking geben. Das heißt: Demokratisierung des Zugangs zur Technologie und einen „Zugang für Alle“ gewährleisten.
Kann ein Patient so lange an der Spaltlampe bleiben?
Das ist eine Frage, die wir oft hören. Die Antwort ist … die kurze Antwort lautet „ja“. Aber wenn man das Original Dresden-Protokoll betrachtet, das 30 Minuten dauert, wäre dies an der Spaltlampe sicherlich nicht umsetzbar. Wir haben zwei Hauptindikationen für die Durchführung des Cross-Linking: Keratokonus-Behandlungen oder die Behandlung der infektiösen Keratitis. Das Cross-Linking für Keratokonus wird seit mehr als 20 Jahren durchgeführt, und die derzeit weit verbreiteten Protokolle führen das Cross-Linking in jeder Umgebung, sei es an der Spaltlampe oder in einem Operationssaal in liegender Position, innerhalb von 8 zu 10 Minuten durch. Wenn Sie also sicher sind, dass Ihr Patient 8 bis 10 Minuten an der Spaltlampe still bleiben kann, können Sie von nun an ein Cross-Linking an der Spaltlampe durchführen.
Wenn Sie sich mit Keratitis-Protokollen befassen, haben wir jetzt funktionierende Protokolle innert nur 4 Minuten, da wir die Keratitis-Behandlung stark beschleunigen können. Sie ist sauerstoffunabhängig und 240 Sekunden an der Spaltlampe sollten ausreichen, und diese Dauer finde ich sehr realistisch. Das bedeutet aber auch, dass Sie Ihre Patienten identifizieren und sich die Frage stellen müssen: kann dieser konkrete Patient für vier (bei der Behandlung von Keratitis) oder 8 bis 10 Minuten (bei der Behandlung von Ektasie) still sizuen? Ich würde auf keinen Fall versuchen, bei einem Teenager oder bei einem Kind das Cross-Linking an der Spaltlampe durchzuführen, nur weil sie niemals so lange stillhalten würden.
Trägt das CXL an der Spaltlampe ein Infektionsrisiko?
Das Infektionsrisiko ist die zweithäufigste Frage, die wir bekommen. Nun, ich möchte darauf hinweisen, dass wir viel mehr über Cross-Linking Mechanismen wissen als vor 15 bis 20 Jahren. In den Anfangstagen dachten wir, dass CXL nur die Hornhaut versteift. Wir wissen jetzt, dass es drei zusätzliche Mechanismen gibt, die bei jedem einzelnen CXL-Eingriff auftreten, sei es Keratokonus oder Keratitis.
CXL versteift nicht nur, CXL erhöht den Widerstand gegen die Verdauung, es stoppt die Replikation jeder lebenden Zelle in der Hornhaut, indem es mit der DNA und RNA interkaliert, und es erzeugt auch eine große Menge an freien Radikalen, was zu einer Belastung der Zellmembranen führt. Es tötet einfach unspezifisch jede lebende Zelle. Und was viele Leute vergessen ist, dass dies nicht nur bei der Keratitis-Behandlung passiert, sondern bei jeder Keratokonus-Behandlung.
Am Ende einer Keratokonus-Behandlung ist Ihre Hornhaut steril. Nach diesen acht oder zehn Minuten an der Spaltlampe schaut man auf eine sterile Oberfläche. Es ist noch steriler als der unglückliche Patient, der zu Ihrer normalen Routineuntersuchung kommt und Ihnen mitteilt, dass „mein kleines Kind meine Hornhaut angekratzt hat“. Schauen Sie, schauen Sie, es ist alles verkratzt und es ist eine offene Oberfläche. Diese Hornhaut ist mehr infektiös als die Hornhaut am Ende des (CXL)-Eingriffs und aus diesem Grund sind wir sehr zuversichtlich, dass die damit verbundenen Komplikationen nicht zunehmen werden, wenn wir die Technologie an der Spaltlampe einsetzen.
Wie wirkt sich die Position des Patienten auf die Riboflavin-Verteilung aus?
Dies war eine der anderen Kernfragen, über die sich meine Kollegen Sorgen machten: Was passiert, wenn man in aufrechter Position ist? Würde sich die Riboflavin-Verteilung nicht allein wegen der Schwerkraft ändern? Wir haben dies getestet und die Daten vor zwei Jahren veröffentlicht. Nun, es war ein unkompliziertes Experiment, bei dem wir die Riboflavin-Verteilung in vertikaler Position – in aufrechter Position bestimmten. Und sogar nach 60 Minuten – einer vollen Stunde vertikaler Positionierung betrug der Gradient zwischen oberer und unterer Hornhaut hinsichtlich der Riboflavin-Konzentration nur 5%. Und wir brauchen nie eine Stunde für die Behandlung, wir brauchen vier bis zehn Minuten, sodass man hinsichtlich der Riboflavin-Verteilung sicher sein kann.
Wie wurde die Wirksamkeit von CXL an der Spaltlampe nachgewiesen?
Das ist eine weitere gute Frage. Nun, meine Gegenfrage wäre: Warum würde sich Ihr Auge anders verhalten, wenn sie sich in einer aufrechten und nicht einer liegenden Position befinden? Denn die verwendeten technischen Einstellungen sind absolut identisch mit allem, was in den letzten 20 Jahren in liegender Position verwendet wurde, und wir sprechen von rund 200.000 durchgeführten Eingriffen pro Jahr.
Der einzige Unterschied besteht in der Positionierung. Die Riboflavin-Verteilung wird nicht beeinflusst, es spielt keine Rolle, ob der UV-Strahl horizontal oder vertikal ausgerichtet ist. Daher erwarte ich keinen Unterschied in den Ergebnissen, die allein mit der Positionierung zusammenhängen.
