Em 12 de dezembro de 2025, o Diretor Médico do Instituto ELZA, Farhad Hafezi, MD, PhD, FARVO, apresentado no Reunião de peritos KCXL 2025 em Milão, centrando-se no futuro do CXL em córneas ultrafinas e na evolução contínua do protocolo sub400.

Do CXL de espessura fixa ao CXL adaptado aos tecidos para o CXL de córnea fina

O Prof. Hafezi começou por revisitar os fundamentos do CXL moderno. O protocolo original de Dresden, estabelecido há mais de duas décadas, definiu 400 µm de espessura do estroma como um limiar de segurança para o CXL epi-off padrão. No entanto, a realidade clínica apresenta frequentemente ceratocone progressivo em córneas significativamente mais finas, incluindo córneas muito abaixo dos 300 µm.

As primeiras estratégias para enfrentar este desafio baseavam-se no aumento artificial da espessura da córnea, quer através do inchaço do estroma utilizando riboflavina hipotónica, quer através da adição de tecido através de uma lente de contacto. Embora ambas as abordagens permitissem o tratamento abaixo dos 400 µm, o Prof. Hafezi explicou por que razão nenhuma delas representa uma solução óptima a longo prazo. O inchaço do estroma é altamente imprevisível, dificultando a tomada de decisões intra-operatórias, enquanto o CXL assistido por lentes de contacto introduz uma barreira significativa à difusão do oxigénio, resultando numa redução mensurável da eficácia do CXL.

Adaptação da técnica ao tecido

Em vez de adaptar a córnea a um protocolo fixo, o Prof. Hafezi delineou uma mudança de paradigma: adaptar a fluência do CXL à espessura individual da córnea. Este conceito levou ao desenvolvimento do algoritmo sub400, introduzido pela primeira vez em 2017 e posteriormente publicado como um protocolo sub400 de primeira geração.

O princípio é simples mas fisiologicamente fundamentado. Após a remoção do epitélio e a saturação com riboflavina, a espessura mínima do estroma é medida imediatamente antes da irradiação UV. Com base neste valor, a fluência total é ajustada, assegurando uma margem de segurança posterior consistente de aproximadamente 70 µm, evitando assim a toxicidade endotelial. Numa córnea de 400 µm, é aplicada a fluência padrão; em córneas mais finas, a fluência é progressivamente reduzida.

Hafezi salientou que o protocolo é uma tecnologia aberta, disponível gratuitamente e utilizável com qualquer dispositivo UV capaz de fornecer a irradiância necessária.

Resultados a longo prazo e sub400 de segunda geração

Os dados de cinco anos demonstram agora uma taxa de sucesso de 80% na estabilização da progressão, mesmo em córneas extremamente avançadas, incluindo casos que se aproximam das 90 dioptrias. Hafezi observou que estes resultados são particularmente significativos em doentes que mantêm a visão funcional com lentes de contacto esclerais ou rígidas, onde a estabilização por si só pode preservar a qualidade de vida.

Com base neste fundamento, foi desenvolvido um protocolo sub400 de segunda geração. Este nomograma atualizado utiliza uma fluência mais elevada (até 10 J/cm² a 400 µm) com aceleração moderada, mantendo os mesmos princípios de segurança adaptados à espessura. Os dados clínicos de um ano estão completos e estão atualmente a ser preparados para apresentação.

Olhando para o futuro: Epi-On sub400

O Prof. Hafezi concluiu descrevendo o trabalho em curso no sentido de combinar os conceitos de CXL epi-on com a lógica sub400, particularmente para córneas extremamente finas e irregulares em que a cicatrização epitelial pode ser problemática. O desenvolvimento está em curso, esperando-se uma maior validação clínica nos próximos anos.

Ver a apresentação

A apresentação completa da Reunião de Peritos KCXL 2025 pode ser vista abaixo.