Inovações no tratamento biomecânico do ceratocone avançado na EgSCRS

Os recentes avanços no cross-linking corneano (CXL) e no diagnóstico biomecânico expandiram o horizonte de tratamento do ceratocone avançado e da ectasia pós-LASIK.

Na recente reunião da Sociedade Egípcia de Catarata e Cirurgia Refractiva (EgSCRS) conferência, Diretor Executivo da ELZA, Nikki Kristoffersen-Hafezi, MAS IP ETHZ e CMO da ELZA, Prof. Farhad HafeziO Dr. G., MD, PHD, FARVO, explicou por que razão é tão importante o rastreio e o tratamento portáteis e económicos de doenças da córnea que podem provocar a cegueira. Eles também explicaram por que desenvolveram novos protocolos, como ELZA-sub400, ELZA-PACE e ECO-CAIRS, para oferecer novas opções terapêuticas para o tratamento de córneas de ceratocone ultrafinas, cones altamente irregulares e estabilização biomecânica sem remoção de tecido. Esta publicação descreve uma abordagem passo a passo, biomecanicamente informada, para a reabilitação do ceratocone, integrando diagnósticos, triagem assistida por IA e uma pirâmide de intervenções em etapas.

Combater a cegueira evitável com tecnologia escalável

O peso global do ceratocone não diagnosticado - especialmente em crianças e adolescentes - é impressionante. Testemunhei em primeira mão como o acesso continua a ser uma barreira importante. Para resolver este problema, a Light for Sight Foundation desenvolveu uma plataforma de diagnóstico integrada na nuvem e apoiada por IA, construída em torno de uma versão miniaturizada do CSO MS-39 e de uma arquitetura de carregamento rápido. Este sistema, mostrado aos delegados da EgSCRS e representado na Figura 1, permite o rastreio em massa em locais com poucos recursos e integra-se com plataformas de aprendizagem automática.

Figura 1: O protótipo de 2020 da unidade de rastreio portátil.

A importância do acesso ao tratamento é fundamental: o diagnóstico sem a possibilidade de intervenção pode fazer mais mal do que bem. Temos enfatizado este ponto repetidamente - se uma criança é diagnosticada com ceratocone, o tratamento deve seguir-se, independentemente da capacidade financeira. O rastreio só tem valor quando conduz à ação.

Repensar o diagnóstico biomecânico

Os delegados do EgSCRS ouviram que a tomografia Scheimpflug padrão continua a ser fundamental, mas as suas limitações no ceratocone precoce ou subclínico estão bem estabelecidas. Ferramentas como o Corvis ST oferecem informações biomecânicas valiosas, mas tecnologias emergentes como a microscopia de Brillouin e a elastografia OCT estão a inaugurar uma nova era.

Uma das nossas principais direcções de investigação tem sido o desenvolvimento de verdadeiros mapas de calor biomecânicos baseados na deformação localizada e na subsequente resposta da córnea. Estes mapas, que podem revelar diferenças regionais de rigidez em córneas queratocónicas, estão agora a entrar nos primeiros ensaios em humanos.

Figura 2: Rigidez diferencial da imagem de elastografia OCT entre o cone e a periferia numa córnea queratocónica.

ELZA-sub400: Adaptação da fluência à espessura residual do estroma

As diretrizes tradicionais defendiam que o CXL em córneas mais finas do que 400 µm não era seguro. No entanto, como foi referido pelos participantes na EgSCRS, este limiar é uma simplificação excessiva. A variável-chave é a profundidade da fluência e não a paquimetria absoluta. Em 2016, introduzimos um algoritmo de modulação da fluência que ajusta a energia UV-A total com base na espessura da córnea e na cinética de difusão do oxigénio.

Este modelo, agora integrado no EMAGine Dispositivo C-eyepermite uma reticulação segura em córneas com uma espessura de 200 µm. O protocolo, denominado ELZA-sub400O sistema 82%, que é um dos mais recentes produtos de correção de córneas, atingiu agora a sua segunda geração. Os resultados clínicos mostram uma taxa de estabilização do 82% aos 2 anos, mesmo em córneas com Kmax >90 D e espessura do estroma <300 µm. É importante salientar que a densidade das células endoteliais não é afetada quando se utiliza uma fluência devidamente titulada.

Figura 3: O algoritmo ELZA-sub400 modula a fluência UV-A com base na espessura residual do estroma, reduzindo o fornecimento de energia em córneas ultrafinas.

PACE: Modulação topográfica de precisão sem ablação do estroma

Embora os protocolos Athens e CREST tenham demonstrado excelentes resultados na remodelação da córnea através da combinação de ablação com excimer e CXL, envolvem a remoção do estroma - uma preocupação no ceratocone avançado.

ELZA-PACE (reticulação epi-on personalizada assistida por PTK) é uma abordagem fundamentalmente diferente. Utilizando o mapa de espessura epitelial do MS-39 e a análise do perfil de altura, definimos uma zona de remoção epitelial topograficamente personalizada sobre o ápice do cone utilizando PTK. Nenhum tecido do estroma é ablacionado.

Os delegados do EgSCRS foram informados de que isto cria uma janela de epi-off altamente controlada, estabelecendo gradientes de oxigénio, concentração de riboflavina e fluência - que amplificam o efeito de achatamento a nível central. O PACE foi utilizado em mais de 300 olhos com resultados que incluem até seis linhas de Snellen ganhas com óculos. A regularidade astigmática melhora através de um efeito de acoplamento, com valores RMS significativamente reduzidos no pós-operatório.

Figura 4: Exemplo de tratamento ELZA-PACE: mapa de ablação PTK epitelial personalizado (esquerda) e topografia pós-CXL mostrando achatamento e regularização dos cones (direita).

É importante salientar que, como não é removido qualquer tecido estromal, a transPRK pode ser efectuada mais tarde como um passo de refinamento. O procedimento requer:

• MS-39 para mapeamento epitelial
• Plataforma de excimer AMARIS da Schwind
• Dispositivo C-eye
• RIBO-Ker riboflavina com potenciadores de penetração

ECO-CAIRS: Repensar a ICRS com segmentos alogénicos reticulados

Os segmentos de anel corneano alogénicos (CAIRS), tal como introduzidos por Susan Jacob, oferecem uma alternativa biológica aos ICRS de PMMA. No entanto, a variabilidade dos dadores e os desafios de manuseamento intra-operatório têm limitado a sua adoção. Introduzimos ECO-CAIRS, aplicando reticulação extracorporal aos segmentos dadores com fluência ultra elevada (até 62 J/cm²) antes da implantação.

Isto oferece múltiplas vantagens:

• Maior rigidez do segmento para eficácia biomecânica
• Redução do inchaço e maior facilidade de implantação
• Eliminação de queratócitos para segurança imunológica

Os dados experimentais confirmam o aumento da rigidez e a resistência ao inchaço. As inserções são tecnicamente mais fáceis e os segmentos permanecem estáveis no pós-operatório. O ECO-CAIRS é agora a base da pirâmide cirúrgica ELZA:

1. ECO-CAIRS: para suporte mecânico em cones avançados
2. ELZA-PACE: para uma normalização topográfica orientada
3. TransPRK guiada por frentes de onda: para refinamento ótico

Esta abordagem faseada permite a reabilitação da visão mesmo em olhos anteriormente considerados adequados apenas para a ceratoplastia.

Figura 5: A pirâmide cirúrgica da ELZA

Conclusão

Os participantes do EgSCRS foram informados sobre como o tratamento do ceratocone está entrando em uma nova era - uma era definida pela personalização, modulação biomecânica em etapas e invasividade mínima. Com diagnósticos apoiados por IA, CXL adaptável à fluência (ELZA-sub400), remodelação topográfica não ablativa (ELZA-PACE) e ICRS aprimorado ex vivo (ECO-CAIRS), agora podemos oferecer intervenções personalizadas para quase todos os estágios da doença.

Estas inovações não são isoladas - representam uma estratégia integrada. A abordagem em pirâmide alinha o diagnóstico com a terapêutica, tirando partido da tecnologia para restaurar a estabilidade e a visão em casos anteriormente considerados impossíveis.