Seguir as melhores práticas
Anestesia
Tópica, normalmente com tetracaína ou proparacaína, embora as crianças e os doentes não cooperantes possam necessitar de formas alternativas de anestesia. O CXL utilizando protocolos padrão (aprovados pela Dresden/FDA), uma vez que a imersão em riboflavina antes da iluminação UV, seguida de 30 minutos de iluminação UV-A, pode demorar mais de uma hora a concluir, pelo que a anestesia tópica terá de ser administrada repetidamente durante o procedimento. Uma vantagem adicional da anestesia tópica é o facto de enfraquecer as ligações epiteliais, facilitando a remoção do epitélio.
Abrasão da córnea
A remoção dos 9,0 mm centrais do epitélio da córnea é um passo crucial: permite que a riboflavina penetre no estroma rico em colagénio, onde ocorre a reação de reticulação. Existem várias opções para o conseguir:
- Com um instrumento rombo (por exemplo, uma faca de hóquei), utilizado num ângulo pouco profundo para evitar danificar a membrana de Bowman
- Uma escova mecânica
- Álcool tópico (semelhante à forma como a remoção epitelial é efectuada no PRK)
Riboflavina e iluminação
Tal como referido anteriormente, existem atualmente duas formulações de riboflavina aprovadas pela FDA - a formulação isotónica, Photrexa Viscous, e a formulação hipossómica, Photrexa, no entanto, ambas são utilizadas da mesma forma. No entanto, ambas as soluções devem ser utilizadas antes da realização do procedimento, uma vez que a espessura da córnea pode diminuir durante o procedimento devido à evaporação do fluido, e a utilização de Photrexa pode ajudar a dilatar a córnea.
O processo de reticulação é efectuado da seguinte forma:
Compreender as potenciais complicações
A importância de discutir com os doentes, no pré-operatório, as potenciais complicações que podem surgir do procedimento de reticulação (incluindo o insucesso do tratamento) não pode ser subestimada. Complicações como neblina corneana, cicatrizes, queratite infecciosa e infiltrações estéreis, perfuração da córnea, fotofobia e achatamento excessivo com um desvio hiperóptico são problemas raros, mas possíveis. Pode ocorrer insucesso do tratamento, por vezes em 8 em cada 100 doentes, sendo o fator de risco mais significativo a queratometria máxima pré-operatória elevada.
Névoa
Muitos doentes apresentam uma turvação precoce do estroma no pós-operatório, mas esta resulta dos processos de cicatrização que ocorrem em resposta ao procedimento de reticulação. Normalmente, atinge o pico num mês e depois estabiliza ao longo do ano seguinte. No entanto, cerca de 8% dos doentes submetidos a CXL apresentam uma turvação significativa do estroma que persiste durante mais de um ano, resulta numa diminuição significativa da acuidade visual e é resistente ao tratamento com esteróides. Os autores da Corneal Society referem que "o ceratocone avançado deve ser considerado como tendo um risco mais elevado de desenvolvimento de turvação após o reticulado epitélio-fora padrão".
A causa do embaciamento induzido pelo CXL ainda não é clara, mas os estudos de microscopia confocal in vivo e in vitro sugeriram que "o CXL resulta numa perda aguda de queratócitos no estroma anterior da córnea, seguida de uma repopulação de queratócitos activados que se inicia aos 2 meses e termina por volta dos 6 meses", pelo que é possível que estes queratócitos activados estejam a produzir colagénio anormal, o que pode contribuir para o desenvolvimento do embaciamento da córnea pós-CXL.
Achatamento
O reforço da córnea aplana o cone - o CXL aumenta a força biomecânica da córnea e torna-a mais capaz de contrariar a pressão intraocular que pressiona a córnea e a faz inchar nas partes mais fracas. A maioria dos olhos apresenta um achatamento da córnea de 1-2,6 D nos dois anos após o procedimento. Raramente, pode ocorrer um achatamento da ordem dos 5 D, embora isto pareça ser mais comum nas córneas de crianças que foram submetidas a CXL do que noutras populações de doentes.
Infeção
A infeção da córnea - queratite infecciosa - é uma complicação incrivelmente rara do CXL. Um estudo sobre o CXL realizado num centro de cuidados terciários na Índia (4) efectuou uma análise retrospetiva de 2350 procedimentos e registou uma incidência de infeção de 0,0017%. Apesar de rara, trata-se de uma complicação grave, que acarreta o risco de derretimento e cicatrização da córnea, resultando em perdas de acuidade visual que requerem um transplante de córnea para serem rectificadas.
É de salientar que apenas dois casos de queratite fúngica (fusarium e microsporidia) e um caso de Acanthamoeba foram registadas. A irradiação UV mata tanto as bactérias como os fungos, pelo que é provável que qualquer infeção da córnea neste contexto ocorra no período pós-operatório precoce, e não durante a cirurgia. O método de reticulação e a forma como a energia UV é aplicada não parecem afetar as taxas de infeção; embora haja alguma indicação de que a infeção possa estar relacionada com o tipo de defeito epitelial presente no olho reticulado. Na maioria das vezes, os agentes patogénicos agressores são bactérias gram-positivas (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius e Streptococcus oralis), embora por vezes as bactérias gram-negativas (Escherichia coli e Pseudomonas aeruginosa). A ceratite por Acanthamoeba deve ser considerada em todos os casos resistentes ao tratamento, particularmente em doentes com falta de higiene e nos casos em que os sintomas (como a dor) são desproporcionados em relação aos sinais.
O tratamento deve seguir os procedimentos habituais para o tratamento de infecções da córnea: a cultura e a coloração de Gram devem ser consideradas em todos os casos; os infiltrados pequenos e superficiais podem ser tratados topicamente com monoterapia antibiótica, mas os infiltrados maiores ou que não respondem devem ser tratados de forma mais agressiva com múltiplos agentes. Deve suspeitar-se de queratite fúngica em todos os casos que não respondam ao tratamento com antibióticos.
Por fim, se os doentes tiverem uma história de doença herpética, deve ser considerada a profilaxia antiviral sistémica antes da realização do CXL.
