Tratar a queratite infecciosa com CXL não é como tratar o queratocone com CXL. Recentemente, tivemos de escrever uma carta para a revista Ophthalmology, para chamar a atenção para as falhas numa publicação recente da revista.
O artigo em questão utilizou um dos aspectos mais interessantes do reticulado da córnea (CXL), um procedimento denominado cromóforo fotoactivado para queratite-CXL, ou PACK-CXL, como método de tratamento da queratite fúngica. No seu estudo, 111 doentes receberam agentes antifúngicos tópicos (natamicina 5% ou anfotericina 0,15%) com ou sem PACK-CXL. No entanto, no final, concluíram que "parece não haver benefício do CXL adjuvante no tratamento primário de úlceras fúngicas filamentosas moderadas, e pode resultar numa diminuição da acuidade visual".
Pensamos que cometeram um erro básico que implicou a aplicação de uma quantidade inadequada de irradiação UV (fluência) durante o PACK-CXL para tratar infecções fúngicas.
Este artigo tinha falhas. Faltavam-lhe pormenores básicos como o tamanho da úlcera de base e a fluência UV aplicada. No entanto, olhando para a secção de métodos, citaram o clássico "protocolo de Dresden" de reticulação do ceratocone (30 minutos de instilação de riboflavina 0,1%, seguidos de 30 minutos de iluminação UV de 3 mW para uma fluência total de 5,4 J/cm2), pelo que considerámos seguro assumir que foi utilizado aqui.
Mas o protocolo de Dresden é totalmente inadequado para tratar a queratite infecciosa, quer seja bacteriana ou fúngica. Para explicar porquê, temos de explorar o que acontece quando uma córnea é reticulada.
Quando o estroma saturado com riboflavina é atingido por um fotão UV, a riboflavina é activada, reage, gera uma espécie reactiva de oxigénio "ROS" que pode ligar as moléculas do estroma entre si, ou fixar as membranas celulares e os ácidos nucleicos de quaisquer agentes patogénicos presentes. Mas é consumida. É difícil para a luz UV penetrar muito mais profundamente, uma vez que a riboflavina actua como um escudo (que é consumido) contra a sua penetração. Isto é bom em muitos aspectos, pois protege as células endoteliais da córnea na base da córnea de serem danificadas pela irradiação UV. Mas também significa que a absorção da energia UV decai de forma logarítmica. Por conseguinte, a quantidade de energia UV fornecida pelo protocolo de Dresden apenas reticula os primeiros 100 µm.
Qual era a profundidade das úlceras destes doentes? A secção Métodos refere que os olhos com "envolvimento do terço posterior do estroma" e "paquimetria central inferior a 350 mm" foram excluídos e que 46% e 68% de CXL tratados com (com natamicina e anfotericina, respetivamente) tinham profundidades de úlcera de 33-67% da profundidade do estroma.
Vamos fazer alguma aritmética para descobrir qual seria a profundidade de úlcera mais rasa possível (e, por conseguinte, teria a maior hipótese de tratamento bem sucedido com um protocolo PACK-CXL que trata apenas os 100 µm superiores da córnea).
Se a córnea mais fina era de 350 µm no estudo e o intervalo de profundidade da úlcera mais superficial era de 33-67%, isto significa que as profundidades das úlceras variavam entre 111,5-234,5 µm - e, por conseguinte, córneas mais espessas teriam úlceras ainda mais profundas.
Por fim, tudo isto pressupõe que a córnea é uma córnea queratocónica e não uma córnea com úlcera - que é opaca, o que significa que é ainda mais difícil para a luz UV penetrar na córnea. Em suma, isto significa que, mesmo na melhor das hipóteses, não foi fornecida energia UV suficiente à córnea para tratar toda a infeção.
Já demonstrámos que o PACK-CXL é mais eficaz na eliminação de bactérias quando são utilizadas fluências UV mais elevadas, e estamos a verificar no nosso ensaio clínico em curso que a eficácia do PACK-CXL com uma fluência total de 7,2 J/cm² é semelhante ao da terapia antimicrobiana. Por estas razões, acreditamos que os autores deste artigo utilizaram uma fluência inadequada para tratar as úlceras fúngicas destes doentes.
Referências
- Hafezi F, Torres-Netto EA, Hillen MJP. Re: Prajna et al: Cross-Linking-Assisted Infection Reduction: um ensaio clínico aleatório que avalia o efeito do cross-linking adjuvante nos resultados da queratite fúngica. Ophthalmology. 2020. 13 de agosto. Online antes da impressão.
- Prajna NV, Radhakrishnan N, Lalitha P, et al. Um ensaio clínico aleatório que avalia o efeito do cross-linking adjuvante nos resultados da queratite fúngica. Oftalmologia. 2020;127: 159e166.
- Kling S, Hufschmid FS, Torres-Netto EA, et al. Alta flaumenta a eficácia antibacterianafieficácia da ligação cruzada PACK. Cornea. 2020;39:1020e1026.
