Die Behandlung der infektiösen Keratitis mit CXL ist nicht wie die Behandlung des Keratokonus mit CXL

Die Behandlung der infektiösen Keratitis mit CXL ist nicht wie die Behandlung des Keratokonus mit CXL. Wir mussten vor kurzem einen Brief an die Zeitschrift “Ophthalmology” schreiben, um auf die Mängel in einer kürzlich in der Zeitschrift erschienenen Publikation hinzuweisen.

In der vorliegenden Arbeit wurde einer der aufregendsten Aspekte der Hornhautvernetzung (CXL), ein als photoaktiviertes Chromophor für Keratitis-CXL oder PACK-CXL bezeichnetes Verfahren, als Methode zur Behandlung von Pilzkeratitis verwendet. In ihrer Studie erhielten 111 Patienten entweder topische Antimykotika (entweder Natamycin 5% oder Amphotericin 0,15%) mit oder ohne PACK-CXL. Am Ende kamen sie jedoch zu dem Schluss, dass “es keinen Nutzen eines adjuvanten CXL bei der Primärbehandlung von mittelgradigen fadenförmigen Pilzgeschwüren zu geben scheint und dass es zu einer verminderten Sehschärfe führen kann”.

Wir glauben, dass ihnen ein grundlegender Fehler unterlaufen ist, der dazu führte, dass während PACK-CXL eine unzureichende Menge an UV-Bestrahlung (Fluenz) zur Behandlung von Pilzinfektionen eingesetzt wurde.

Diese Publikation war fehlerhaft. Es fehlten grundlegende Details wie die Größe des Ulkus an der Basislinie und die applizierte UV-Fluenz. Im Abschnitt über die Methoden wurde jedoch das klassische Keratokonus-Crosslinking nach dem “Dresdener Protokoll” zitiert (30 Minuten 0,1% Riboflavin-Instillation, gefolgt von 30 Minuten UV-Beleuchtung mit 3 mW für eine Gesamtfluenz von 5,4 J/cm2), so dass wir davon ausgehen konnten, dass es hier verwendet wurde.

Das Dresdner Protokoll ist unzureichend für die Behandlung der infektiösen Keratitis, unabhängig davon, ob es sich um eine bakterielle oder fungale Keratitis handelt. Um zu erklären, warum, müssen wir untersuchen, was beim Hornhaut-Crosslinking passiert.

Wenn ein mit Riboflavin gesättigtes Stroma von einem Photon des UV-Lichts getroffen wird, wird das Riboflavin aktiviert, reagiert und erzeugt die reaktive Sauerstoffspezies (engl. Abkürzung”ROS”), die die Moleküle des Stromas miteinander vernetzen oder die Zellmembranen und Nukleinsäuren der vorhandenen Krankheitserreger zerstören kann. Aber es wird verbraucht. Es ist eine Herausforderung für das UV-Licht, viel tiefer einzudringen, da das Riboflavin auch als Schutzschild wirkt (das verbraucht wird), damit es nicht weiter eindringt. Dies ist in vielerlei Hinsicht gut, da es die cornealen Endothelzellen an der Basis der Hornhaut vor einer Schädigung durch UV-Strahlung schützt. Es bedeutet aber auch, dass die UV-Energieabsorption auf logarithmische Weise abklingt. Die Menge an UV-Energie, die durch das Dresdener Protokoll geliefert wird, vernetzt daher nur die vordere Hornhaut.

Wie tief waren also die Geschwüre dieser Patienten? Im Abschnitt “Methoden” heißt es, dass Augen mit “Beteiligung des hinteren Drittels des Stromas” und “zentraler Pachymetrie von weniger als 350 mm” ausgeschlossen wurden und dass 46% bzw. 68% der mit CXL behandelten Patienten (mit Natamycin bzw. Amphotericin) Ulkustiefen von 33-67% der Tiefe des Stromas aufwiesen.

Rechnen wir ein wenig nach, um die geringstmögliche Ulkustiefe zu finden (und hatten daher die grössten Chancen auf eine erfolgreiche Behandlung mit einem PACK-CXL-Protokoll, bei dem nur die obersten 100 µm der Hornhaut behandelt werden).

Wenn die dünnste Hornhaut in der Studie 350 µm und der flachste Ulkustiefenbereich 33-67% betrug, bedeutet dies, dass die Ulkustiefen im Bereich von 111,5-234,5 µm liegen – und somit dickere Hornhäute noch tiefere Ulzerationen aufweisen würden.

Schließlich setzt dies alles voraus, dass es sich um eine keratokonische Hornhaut handelt und nicht um eine Hornhaut mit einem Geschwür – die undurchsichtig ist, was bedeutet, dass es für UV-Licht noch schwieriger ist, in die Hornhaut einzudringen. Alles in allem bedeutet dies, dass selbst im besten Fall nicht genügend UV-Energie in die Hornhaut eingebracht wurde, um die gesamte Infektion zu behandeln.

Wir haben bereits gezeigt, dass PACK-CXL bei der Abtötung von Bakterien wirksamer ist, wenn höhere UV-Fluenzen verwendet werden, und wir sehen in unserer laufenden klinischen Studie, dass die Wirksamkeit von PACK-CXL mit einer Gesamtfluenz von 7,2 J/cm² der einer antimikrobiellen Therapie ähnlich ist. Aus diesen Gründen glauben wir, dass die Autoren dieser Studie zur Behandlung der Pilzgeschwüre dieser Patienten eine unzureichende Fluenz verwendet haben.

Quellen

1. Hafezi F, Torres-Netto EA, Hillen MJP. Re: Prajna et al.: Cross-Linking–Assisted Infection Reduction: a randomized clinical trial evaluating the effect of adjuvant cross-linking on outcomes in fungal keratitis. Ophthalmology. 2020. Aug 13. Online ahead of print.
2. Prajna NV, Radhakrishnan N, Lalitha P, et al. A randomized clinical trial evaluating the effect of adjuvant cross-linking on outcomes in fungal keratitis. Ophthalmology. 2020;127: 159e166.
3. Kling S, Hufschmid FS, Torres-Netto EA, et al. High fluence increases the antibacterial efficacy of PACK cross-linking. Cornea. 2020;39:1020e1026.