Das Corneal Crosslinking (CXL) ist als biomechanische Behandlung des Keratokonus und anderer Hornhautektasien weithin etabliert. Ihre Rolle bei infektiöser Keratitis ist jedoch nach wie vor Gegenstand aktiver Untersuchungen und Diskussionen. Ein kürzlich in der Fachzeitschrift EyeNet Das Magazin vereint klinische und Forschungsperspektiven zu der Frage, wann, wie und ob photoaktivierte chromophorbasierte CXL bei infektiösen Hornhauterkrankungen eingesetzt werden sollten.

Die Gründe für CXL bei infektiöser Keratitis gehen über die Versteifung der Hornhaut hinaus. CXL erhöht nicht nur die biomechanische Widerstandsfähigkeit, sondern verbessert auch die Resistenz des Stromas gegen enzymatische Verdauung, erzeugt reaktive Sauerstoffspezies und induziert photochemische Schäden an mikrobieller DNA und RNA. Diese Effekte sind besonders bei schweren Infektionen von Bedeutung, die mit einem Einschmelzen der Hornhaut einhergehen und bei denen nicht nur die mikrobielle Belastung, sondern auch die strukturelle Degradation die Integrität der Hornhaut bedroht.

Die in der Literatur berichteten klinischen Ergebnisse sind uneinheitlich, was grösstenteils auf die Heterogenität des Studiendesigns, der verursachenden Organismen und - was entscheidend ist - der Behandlungsprotokolle zurückzuführen ist. Ein Grossteil der frühen klinischen Arbeiten stützte sich auf die Dresdner Standardfluenz von 5,4 J/cm². Die im Rahmen des Rundtischgesprächs diskutierten experimentellen Daten zeigen, dass höhere Fluenzwerte (10-15 J/cm²) wesentlich stärkere antimikrobielle Wirkungen erzeugen, wobei in Labormodellen exponentielle Steigerungen der Abtötungsraten von Mikroorganismen beobachtet wurden.

Die Wirksamkeit scheint auch stark von dem verursachenden Organismus und dem verwendeten Chromophor abzuhängen. Riboflavin-vermittelte CXL zeigt eine grössere Aktivität gegen bakterielle Erreger, wohingegen photodynamische Ansätze auf der Basis von Rosenbengal eine überlegene Wirkung gegen Pilze und möglicherweise Acanthamoeba zeigen, wenn auch mit oberflächlicherer Penetration. Unterschiede in den Absorptionsspektren und der stromalen Penetrationstiefe erschweren direkte Vergleiche und unterstreichen die Bedeutung der Protokollauswahl.

Ein Schlüsselkonzept, das in der Diskussion hervorgehoben wurde, ist PACK-CXL (photoaktiviertes Chromophor für Keratitis-CXL), ein Begriff, der bewusst gewählt wurde, um die Flexibilität bei der Wahl des Chromophors und nicht die Abhängigkeit von Riboflavin allein zu reflektieren. Neue experimentelle und erste klinische Arbeiten deuten darauf hin, dass die Kombination von Chromophoren wie Riboflavin und Rosenbengalen bei höheren Fluenzen die Resistenz gegen enzymatische Verdauung erhöhen und die Infektionskontrolle in ausgewählten refraktären Fällen verbessern kann. Diese Ansätze sind jedoch noch in der Erprobung und erfordern eine sorgfältige Prüfung der Sicherheit des Endothels und der Ulkustiefe.

Wichtig ist, dass alle Diskussionsteilnehmer darin übereinstimmten, dass CXL derzeit als Ergänzung zu folgenden Massnahmen betrachtet werden sollte antimikrobielle Behandlung bei infektiöser Keratitis und nicht als Ersatz für sie. Der Zeitpunkt scheint entscheidend zu sein: Ein früheres Eingreifen bei oberflächlichen, nicht-viralen Geschwüren kann die Ergebnisse verbessern, während fortgeschrittene, tiefe oder virale Infektionen höhere Risiken und einen weniger vorhersehbaren Nutzen mit sich bringen.

Bei ELZA werden CXL-basierte Ansätze zur Behandlung von infektiöser Keratitis innerhalb eines strukturierten, evidenzbasierten Rahmens betrachtet, der den Organismustyp, die Ulkustiefe und die Sicherheitsmargen in den Vordergrund stellt. Der runde Tisch spiegelt den aktuellen Stand des Feldes wider: vielversprechende mechanistische Rationale, sich entwickelnde Protokolle und die Notwendigkeit von rigoros konzipierten, fluenzangemessenen klinischen Studien vor einer breiteren Anwendung.