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Die Biologie wieder in die refraktive Chirurgie einführen

Die Biologie wieder in die refraktive Chirurgie einführen

Wo Licht ist, ist auch Schatten.

Wenn wir am ELZA-Institut in Zürich sehr tiefe Excimer-Laser-Ablationen durchführen, hat das meist einen von zwei Gründen.

Der erste Grund ist die therapeutische refraktive Laserchirurgie, zum Beispiel die Behandlung einer tiefen Narbe mit dem Excimer-Laser anstelle einer lamellären Hornhautchirurgie.

Der zweite ist kosmetischer Natur: der kurzsichtige Patient mit -10 oder -11 Dioptrien. Hier, macht eine LASIK keinen Sinn (Lamellenbildung plus stromale Ablation würde die Hornhaut wahrscheinlich zu stark schwächen), aber die photorefraktive Keratektomie (PRK) könnte dies.

Das problematische bei solch hohen Abtragungen ist die Wundheilungsreaktion. Die einzige Möglichkeit, dem zu begegnen, besteht darin, unmittelbar nach dem Lasern einen mit Mitomycin C (MMC) getränkten Schwamm auf die Hornhaut aufzulegen. Diese Substanz ist jedoch in hohen Dosen giftig (MMC ist ursprünglich ein Krebs-Chemotherapeutikum) und kann zu einer Reihe von Komplikationen führen. Die Herausforderung besteht darin, einen Weg zu finden, die Anwendung zu vermeiden.

Wenn Sie bei der PRK das grosse Ganze betrachten, schauen wir uns vor jeder Operation die Refraktion an, wir planen die Operation, wir bedenken die Spotgrösse, die Spotverteilung und die Wiederholungsrate des Lasers.

Heutzutage fangen Chirurgen erst nach der Operation an, biologisch zu denken: “Ich brauche Steroide, ich muss die Wundheilung unterdrücken”. Wir wollten dies ändern und wir haben hierzu 6 Jahre benötigt. Unsere Arbeit gewann den ersten Preis der ESCRS (Europäische Gesellschaft für Katarakt- und refractive Chirurgie) 2019 und erlaubt es, hohe Dioptrienzahlen ohne MMC zu Lasern.

Weitere Informationen dazu finden Sie in unserem Artikel in Concept Ophthalmologie.

 

Zürcher Forscher präsentieren neuartige Alternative zu Antibiotika in der Augenheilkunde

Zürcher Forscher präsentieren neuartige Alternative zu Antibiotika in der Augenheilkunde

Neuartige Alternative zu Antibiotika in der Augenheilkunde

Infekte der Hornhaut (Hornhautgeschwür) mit Bakterien und Pilzen, nicht zu verwechseln mit einer harmlosen Bindehautentzündung, gehören nach Grauem und Grünem Star zu den häufigsten Erblindungsursachen weltweit. Zunehmende Antibiotikaresistenz macht die Behandlung solcher Infekte immer schwieriger.

Die ESCRS (European Society for Cataract and Refractive Surgery) hielt ihren Jahreskongress vom 02. bis 04. Oktober 2020 ab. Beim Posterpreis wurden 2020 Arbeiten aus 120 Ländern berücksichtigt. Dr. Emilio Torres aus der Forschungsgruppe von Prof. Farhad Hafezi vom ELZA Institute Dietikon hat den 1. Platz in der Kategorie „Refraktive Chirurgie“ belegt, mit der Arbeit.

„Corneal cross-linking for treating infectious keratitis: final results of the prospective randomized controlled multicentre trial“.

Diese bahnbrechende Arbeit zeigt, dass Hornhautgeschwüre mittels Vitamin B2 und UV-A Licht (PACK-Cross-linking) genauso effizient behandelt werden wie mit den neuesten Antibiotika. Antibiotika werden in den nächsten Jahren wegen zunehmender Resistenzen immer mehr an Wirkung verlieren. Alternativen zu Antibiotika sind also dringend gesucht. PACK-Cross-Linking stellt eine solche Alternative dar.

Das Dietiker ELZA Institute erhielt nach 2019 zum zweiten Mal in Folge den Posterpreis der ESCRS.

ELZA @ SOG/SSO 2020, Lausanne

ELZA @ SOG/SSO 2020, Lausanne

Vom 27. bis 28. August 2020 nahmen einige Chirurgen und Forscher des ELZA-Instituts am 113. Jahreskongress der Schweizerischen Ophthalmologischen Gesellschaft (SOG) teil. Trotz social-distancing war das Treffen ein grosser Erfolg. Es war dem Team eine Ehre den anwesenden Delegierten auf dem Podium und auf E-Postern die Forschungsergebnisse präsentieren zu können.

 

Die Behandlung der infektiösen Keratitis mit CXL ist nicht wie die Behandlung des Keratokonus mit CXL

Die Behandlung der infektiösen Keratitis mit CXL ist nicht wie die Behandlung des Keratokonus mit CXL

Die Behandlung der infektiösen Keratitis mit CXL ist nicht wie die Behandlung des Keratokonus mit CXL. Wir mussten vor kurzem einen Brief an die Zeitschrift “Ophthalmology” schreiben, um auf die Mängel in einer kürzlich in der Zeitschrift erschienenen Publikation hinzuweisen.
In der vorliegenden Arbeit wurde einer der aufregendsten Aspekte der Hornhautvernetzung (CXL), ein als photoaktiviertes Chromophor für Keratitis-CXL oder PACK-CXL bezeichnetes Verfahren, als Methode zur Behandlung von Pilzkeratitis verwendet. In ihrer Studie erhielten 111 Patienten entweder topische Antimykotika (entweder Natamycin 5% oder Amphotericin 0,15%) mit oder ohne PACK-CXL. Am Ende kamen sie jedoch zu dem Schluss, dass “es keinen Nutzen eines adjuvanten CXL bei der Primärbehandlung von mittelgradigen fadenförmigen Pilzgeschwüren zu geben scheint und dass es zu einer verminderten Sehschärfe führen kann”.

Wir glauben, dass ihnen ein grundlegender Fehler unterlaufen ist, der dazu führte, dass während PACK-CXL eine unzureichende Menge an UV-Bestrahlung (Fluenz) zur Behandlung von Pilzinfektionen eingesetzt wurde.
Diese Publikation war fehlerhaft. Es fehlten grundlegende Details wie die Größe des Ulkus an der Basislinie und die applizierte UV-Fluenz. Im Abschnitt über die Methoden wurde jedoch das klassische Keratokonus-Crosslinking nach dem “Dresdener Protokoll” zitiert (30 Minuten 0,1% Riboflavin-Instillation, gefolgt von 30 Minuten UV-Beleuchtung mit 3 mW für eine Gesamtfluenz von 5,4 J/cm2), so dass wir davon ausgehen konnten, dass es hier verwendet wurde.

Das Dresdner Protokoll ist unzureichend für die Behandlung der infektiösen Keratitis, unabhängig davon, ob es sich um eine bakterielle oder fungale Keratitis handelt. Um zu erklären, warum, müssen wir untersuchen, was beim Hornhaut-Crosslinking passiert.
Wenn ein mit Riboflavin gesättigtes Stroma von einem Photon des UV-Lichts getroffen wird, wird das Riboflavin aktiviert, reagiert und erzeugt die reaktive Sauerstoffspezies (engl. Abkürzung”ROS”), die die Moleküle des Stromas miteinander vernetzen oder die Zellmembranen und Nukleinsäuren der vorhandenen Krankheitserreger zerstören kann. Aber es wird verbraucht. Es ist eine Herausforderung für das UV-Licht, viel tiefer einzudringen, da das Riboflavin auch als Schutzschild wirkt (das verbraucht wird), damit es nicht weiter eindringt. Dies ist in vielerlei Hinsicht gut, da es die cornealen Endothelzellen an der Basis der Hornhaut vor einer Schädigung durch UV-Strahlung schützt. Es bedeutet aber auch, dass die UV-Energieabsorption auf logarithmische Weise abklingt. Die Menge an UV-Energie, die durch das Dresdener Protokoll geliefert wird, vernetzt daher nur die vordere Hornhaut.

Wie tief waren also die Geschwüre dieser Patienten? Im Abschnitt “Methoden” heißt es, dass Augen mit “Beteiligung des hinteren Drittels des Stromas” und “zentraler Pachymetrie von weniger als 350 mm” ausgeschlossen wurden und dass 46% bzw. 68% der mit CXL behandelten Patienten (mit Natamycin bzw. Amphotericin) Ulkustiefen von 33-67% der Tiefe des Stromas aufwiesen.

Rechnen wir ein wenig nach, um die geringstmögliche Ulkustiefe zu finden (und hatten daher die grössten Chancen auf eine erfolgreiche Behandlung mit einem PACK-CXL-Protokoll, bei dem nur die obersten 100 µm der Hornhaut behandelt werden).
Wenn die dünnste Hornhaut in der Studie 350 µm und der flachste Ulkustiefenbereich 33-67% betrug, bedeutet dies, dass die Ulkustiefen im Bereich von 111,5-234,5 µm liegen – und somit dickere Hornhäute noch tiefere Ulzerationen aufweisen würden.

Schließlich setzt dies alles voraus, dass es sich um eine keratokonische Hornhaut handelt und nicht um eine Hornhaut mit einem Geschwür – die undurchsichtig ist, was bedeutet, dass es für UV-Licht noch schwieriger ist, in die Hornhaut einzudringen. Alles in allem bedeutet dies, dass selbst im besten Fall nicht genügend UV-Energie in die Hornhaut eingebracht wurde, um die gesamte Infektion zu behandeln.
Wir haben bereits gezeigt, dass PACK-CXL bei der Abtötung von Bakterien wirksamer ist, wenn höhere UV-Fluenzen verwendet werden, und wir sehen in unserer laufenden klinischen Studie, dass die Wirksamkeit von PACK-CXL mit einer Gesamtfluenz von 7,2 J/cm² der einer antimikrobiellen Therapie ähnlich ist. Aus diesen Gründen glauben wir, dass die Autoren dieser Studie zur Behandlung der Pilzgeschwüre dieser Patienten eine unzureichende Fluenz verwendet haben.

Die Behandlung der infektiösen Keratitis mit CXL ist nicht wie die Behandlung des Keratokonus mit CXL. Sie müssen mehr Energie liefern als herkömmliche Keratokonus CXL-Methoden, um den Crosslinking-Effekt tief genug zu erhalten, um tiefe Geschwüre zu behandeln.

Literatur

  1. Hafezi F, Torres-Netto EA, Hillen MJP. Re: Prajna et al.: Cross-Linking–Assisted Infection Reduction: a randomized clinical trial evaluating the effect of adjuvant cross-linking on outcomes in fungal keratitis. Ophthalmology. 2020. Aug 13. Online ahead of print.
  2. Prajna NV, Radhakrishnan N, Lalitha P, et al. A randomized clinical trial evaluating the effect of adjuvant cross-linking on outcomes in fungal keratitis. Ophthalmology. 2020;127: 159e166.
  3. Kling S, Hufschmid FS, Torres-Netto EA, et al. High fluence increases the antibacterial efficacy of PACK cross-linking. Cornea. 2020;39:1020e1026.
SBAO Vorlesungen 2020 am ELZA Institute

SBAO Vorlesungen 2020 am ELZA Institute

SBAO Vorträge @ ELZA. Keratokonus: medizinische Versorgung und visuelle Rehabilitation

 

  • Datum: Montag, 28. September 2020
  • Zeit: 13.30–17.00h
  • Ort: ELZA Institute AG, Webereistrasse 2, 8953 Dietikon
  • Dozenten: Prof. Dr. Dr. Farhad Hafezi, Léonard Kollros, B.Sc.Clin.Optom.
  • Anforderung: Geeignet für MSc.- und BSc. Optometrie und diplomierte Augenoptiker.
  • Hinweise: Dieser Workshop vergibt 2 SBAO Credit Points
  • Preise: SBAO Mitglieder CHF 290.00; Mitglieder anderer Verbände CHF 340.00; Nichtmitglied CHF 390.00

Anmeldeschluss 4. September 2020

Der Keratokonus ist eine Erkrankung, welche die Hornhaut kegelförmig verformt und ihre Biomechanik verändert. Die Prävalenz des Keratokonus ist bei Kindern und Jugendli- chen höher und nimmt mit zunehmendem Alter ab.

Einmal deformiert, wird die Hornhaut nicht mehr von selbst ihre Grundform wiedererlangen. Deshalb ist es wichtig, eine frühe Diagnose zu stellen, wenn die Erkrankung am progressivsten ist. Heutzutage kann nur ein Cross-Linking (CXL) die Krankheit stoppen. Das CXL verbessert die Sehkraft nicht. Hierfür sind Kontaktlinsen die beste Option.

In diesem Workshop zeigen wir Ihnen das ophthalmologische und optometrische Management des Keratokonus. Wir werden erklären, wann eine Behandlung notwendig ist und was zu tun ist, um die Sehschärfe zu verbessern.

SBAO Vorträge @ ELZA

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