Die Kataraktchirurgie bei Patienten mit Keratokonus stellt Herausforderungen dar, die weit über Routinefälle hinausgehen. Ein aktueller klinischer Bericht in ophta von Dr. Emilio Torres-Netto, MD, PhD, FEBO, FWCRS, untersucht, wie Hornhautunregelmässigkeiten, eine veränderte Augenbiometrie und das Krankheitsstadium die Berechnung der Intraokularlinse (IOL), die Operationsplanung und die postoperativen Ergebnisse beeinflussen. Der Artikel unterstreicht, dass eine erfolgreiche Kataraktoperation bei keratokonen Augen einen individuellen, erwartungsgesteuerten Ansatz erfordert, anstatt sich auf Standardabläufe zu verlassen.
Die genaue Berechnung der IOL-Brechkraft ist eine zentrale Schwierigkeit. Bei Keratokonus ist die Brechkraft der Hornhaut sehr variabel und oft dezentriert, während die Achsenlänge tendenziell länger ist als bei normalen Augen. Unregelmässiger Astigmatismus, Aberrationen höherer Ordnung, Instabilität des Tränenfilms und schlechte Fixierung können die Zuverlässigkeit der Biometrie weiter beeinträchtigen. Darüber hinaus verändert die hintere Hornhautversteilerung das Verhältnis zwischen anteriorer und posteriorer Krümmung, was zu einer Überschätzung der Hornhautstärke und einer Tendenz zu postoperativen hyperopen Fehlern führt.
Es gibt keine einzige IOL-Berechnungsformel, die in allen Keratokonusstadien zuverlässig funktioniert. Während im Frühstadium der Erkrankung mit modernen Formeln der vierten Generation eine akzeptable Genauigkeit erreicht werden kann, nimmt die Vorhersagbarkeit in mittelschweren und fortgeschrittenen Fällen deutlich ab. Der Bericht empfiehlt den Vergleich mehrerer Formeln, die Verwendung unterschiedlicher keratometrischer Daten und die Anerkennung der inhärenten Ungenauigkeit aller aktuellen Methoden. Keratokonus-spezifische Formeln können in ausgewählten Fällen hilfreich sein, bleiben aber bei höheren keratometrischen Werten begrenzt.
Die Linsenauswahl sollte konservativ bleiben. Monofokale IOL werden im Allgemeinen bevorzugt, wobei monofokale torische Linsen nur bei sorgfältig ausgewählten Augen mit relativ gleichmäßigem zentralem Astigmatismus und ohne die Absicht, wieder starre Kontaktlinsen zu tragen, in Frage kommen. Von multifokalen, EDOF- oder anderen komplexen IOL-Designs wird aufgrund der optischen Instabilität keratokoner Hornhäute abgeraten. Die Zielrefraktion ist in der Regel eine leichte Myopie, um die postoperativ häufig beobachtete hyperope Verschiebung auszugleichen, insbesondere bei fortgeschrittener Erkrankung.
Aus chirurgischer Sicht ähnelt die Kataraktextraktion bei Keratokonus oft der Standard-Phakoemulsifikation, erfordert aber eine besondere Aufmerksamkeit für die periphere Hornhautausdünnung, die Platzierung des Schnittes und die intraoperative Druckkontrolle. Die Femtosekundenlaser-gestützte Kataraktchirurgie kann die Kapsulorhexis und die Linsenfragmentierung bei Augen mit Hornhautverkrümmung oder -trübung erleichtern.
Der Artikel hebt die Bedeutung von Strategien zur Hornhautoptimierung hervor. Bei ausgewählten Patienten kann eine Hornhautregulierung - mit Verfahren wie wellenfrontgeführter Oberflächenablation, intrastromalen allogenen Ringsegmenten oder individuellem Hornhaut-Crosslinking - vor der Kataraktoperation durchgeführt werden, um die biometrische Genauigkeit und die Sehergebnisse zu verbessern. Der Zeitpunkt hängt von der Hornhautstabilität, dem Schweregrad der Erkrankung und den patientenspezifischen Sehzielen ab.
Am ELZA-Institut wird die Kataraktchirurgie bei Keratokonus als Teil einer stufenweisen, der Hornhaut vorangestellten Strategie angegangen, wenn dies angezeigt ist. Die überprüfte Evidenz unterstreicht, dass eine sorgfältige Planung, eine realistische Beratung und eine individuelle Abfolge von Hornhaut- und Linseneingriffen wesentlich sind, um klinisch sinnvolle Ergebnisse bei dieser komplexen Patientengruppe zu erzielen.
