Webinar: Cross-Linking bei extrem dünner Hornhaut

by markhillen | May 18, 2020 | Farhad Hafezi, Podium Power

Dieses revolutionäre Protokoll erlaubt die Behandlung von Hornhäuten von 215 µm stromaler Dicke.

Transkript

Ich möchte über dünne Hornhäute sprechen, weil dies eindeutig ein klinisches Problem ist, mit dem wir immer wieder konfrontiert werden. Dies sind meine finanziellen Interessen für dieses Thema. Und die 400-Mikrometer-Grenze wurde natürlich schon vor fast 20 Jahren festgelegt, weil die technischen Einstellungen und die damaligen technischen Möglichkeiten eine 3-Milliwatt-LED und das Dresden-Protokoll für 30 Minuten erlaubten. Und so konnte man die Demarkationslinie bis in eine Tiefe von etwas mehr als 300 Mikrometern sehen. So wissen wir heute natürlich alle, dass es einfach ist, eine frühe Keratokonus-Hornhaut mit einer vernünftigen Dicke von mehr als 400 Mikrometern Stroma zu vernetzen. Aber was ist mit einem fortgeschrittenen Keratokonus mit einer Dicke von 260 Mikrometern Stroma?

Und um dieses Problem zu lösen, haben wir im Laufe der Jahre eine Reihe von verschiedenen Protokollen für dünne Hornhäute entwickelt. Das erste wurde 2009 entwickelt, es handelt sich um das Protokoll, das wir in Zürich entwickelt haben, nämlich die schwellende hypoosmolare oder hypotone Quervernetzung. Einige Jahre später entwickelte Soosan Jacobs also die kontaktlinsenunterstützte Quervernetzung. Und Cosimo Mazzotta schlug im selben Jahr vor, Inseln aus Epithel über den dünnsten Teilen der Hornhaut zu belassen. Und lassen Sie mich Ihnen zeigen, warum ich meine Hornhäute nicht mehr anschwellen lasse, wie 2009, und warum ich keine kontaktlinsenunterstützte Vernetzung mehr mache, denn die Technologie entwickelt sich weiter, und ich denke, beide Techniken, die von uns erfundene, die Schwellung, und die von Soosan erfundene, die Kontaktlinse, haben klare Nachteile. Warum? Weil einerseits, wenn man sich diejenige ansieht, die wir vor 11 Jahren etabliert haben, die biomechanische Versteifung vor zwei Jahren in Frage gestellt wurde, aber eine neuere Arbeit von Wollensak zeigte, dass die Versteifung bei Schwellungen gut ist, aber es gibt noch ein anderes Problem.

Das Problem ist, dass die Schwellung der Hornhaut sehr unvorhersehbar ist. Einige Hornhäute schwellen immens an, andere schwellen fast gar nicht an. Als Chirurg mag ich keine Überraschungen, und wenn ich nie weiß, ob diese Hornhaut anständig anschwellen wird oder nicht, obwohl ich immer den gleichen standardisierten Ansatz verwende, ist das nicht gut. Und dies ist einer der Gründe, warum wir vor etwa vier Jahren nach Alternativen zur Schwellung gesucht haben. Und warum haben wir nach Alternativen gesucht? Es gibt die kontaktlinsenunterstützte Vernetzung, richtig? Aber diese Technik hat auch einen großen Nachteil, und Soosan Jacob hat ihn erwähnt. Ich möchte nur präzisieren, dass das Papier, das Sabine [Kling] und ich vor 5 Jahren verfasst haben, nicht nur in dünnen Hornhäuten eine bessere Wirkung der Versteifung zeigte, sondern auch in dünnen Hornhäuten ohne Kontaktlinse eine bessere Wirkung hatte. Jedes Mal, wenn wir eine Kontaktlinse darauf setzten, hatten wir 30% weniger Wirksamkeit. Und Wollensak hat im vergangenen Jahr das Gleiche veröffentlicht.

Es tut mir also leid, dass Sie jetzt nicht alle Übergänge sehen, die mit den Dias einhergehen würden. Ich bin einfach in normaler Ansicht. Aber wir haben gesehen, dass die kontaktlinsenunterstützte Vernetzung zwar funktioniert, aber weil sie so viel Sauerstoff blockiert, ist die Wirksamkeit um ein Drittel geringer. Warum sollte ich mit einer um ein Drittel geringeren Wirksamkeit leben? Dies mag für frühe Stadien des Keratokonus in Ordnung sein, aber nicht für aggressive Formen. Also haben wir dieses Feld vollständig verlassen, denn bis dahin ist alles, was Sie jetzt gesehen haben, Soosans Ansatz, unser Ansatz, die Dicke zu verändern. Wäre es nicht viel sinnvoller, es anders zu machen, denn bei dem derzeitigen Ansatz Tiefe), ist der Vertrauensverbindungseffekt gelb.

Bei der 400 Mikrometer großen Hornhaut würden wir das Dresden-Protokoll auf 330 oder 340 Mikrometer anwenden, so dass das Endothel sicher ist. und in der Hornhaut, die zu dünn ist, würden wir auf ein Problem stoßen. Also verändern wir die Dicke, indem wir sie schwellen oder eine Kontaktlinse aufsetzen und so weiter. Aber das ist nicht der logischste Ansatz, man kann die Dicke im Vernetzungsverfahren modifizieren, man könnte theoretisch die Riboflavin-Konzentration modifizieren, aber ein viel logischerer Ansatz wäre es, die Fluence für jeden einzelnen Patienten zu modifizieren. Sie kümmern sich also nicht mehr um die Schwellung, Sie kümmern sich nicht mehr um die Kontaktlinse: Sie überprüfen die Dicke des Patienten und passen Ihre Gesamtenergie an. Warum haben wir das nicht schon vor 12 Jahren gemacht? Einfach weil wir nicht genug über den Metabolismus von Riboflavin wussten, wir wussten nicht einmal, dass Sauerstoff essentiell ist und so weiter. Aber genau das haben wir getan.

Wir versuchen, es einfach zu halten. Also. Das bedeutet, dass wir das Protokoll entwickeln, das wir dieses sub400-Protokoll nennen, das ein individualisiertes Cross-Linking ist. Das ist nicht customized [CXL] . Customized ist etwas ganz anderes. Customized würde mehr Energie über bestimmte Bereiche des Kegels bedeuten, um den Konus noch flacher zu machen. Hier haben wir die gleiche Gesamtenergie, aber angepasst an die individuelle Dicke des Patienten. Auf der linken Seite erhält die 400-Mikro-Meter-Hornhaut das Dresden-Protokoll. Die 300-Mikrometer-Hornhaut erhält eine angepasste Fluence und die XX in rot. Wir kennen diese Zahlen und sobald die Studien veröffentlicht sind, werden Sie alle diese Zahlen haben. Und Sie können dasselbe in einer 240 Mikrometer dicken Hornhaut tun. Wir haben den Algorithmus vor drei Jahren veröffentlicht. Und jetzt kommt die Schönheit des Algorithmus. Er macht es sehr einfach.

Wir haben unseren Algorithmus in einer prospektiven monozentrischen Studie hier am ELZA Institute in der Schweiz getestet. Und jetzt haben wir 47 Augen mit einer einjährigen Nachbeobachtung und schauen sie sich die dünnste Hornhaut an. Das ist ein Stroma von 214 Mikrometern. Im Grunde genommen ist das, was wir sehen, keine allzu grosse Verschiebung der Stroma-Dicke über die gesamte Riboflavin-Applikationszeit. Es handelt sich um hypo-osmolares Riboflavin, aber der Natriumchloridgehalt ist modifiziert, so dass Sie nicht wirklich stark anschwellen. Vielleicht 10 oder 15 Mikrometer. Man entfernt also das Epithel, setzt das Riboflavin ein, und dann ist der Trick am Ende dieser 20 oder 15 oder 20 Minuten, es ist HPMC-Riboflavin, man misst seine Dicke, und man erhält eine Zahl, und Ihre, Ihre Zahl sagt 305 Mikrometer, und dann, sobald unsere Arbeit veröffentlicht wird, haben Sie im Grunde genommen eine Tabelle, die besagt, dass Sie bei 310 Mikrometern so und so viele Minuten bei drei mW oder neun mW benötigen, um eine Demarkationslinie zu erzeugen, die 70 Mikrometer vom Endothel entfernt ist. Das ist unsere Sicherheitsgrenze. Das haben wir also getan. Und die Ergebnisse sind in positiver Hinsicht ziemlich überraschend.

Wir haben also keine größeren Veränderungen der Refraktion oder der Sehschärfe gesehen, aber wir hatten eine 2.1 Dioptrien signifikante Abnahme von Kmax und wir hatten signifikante Veränderungen in den zentralen drei Millimetern. Was mich am meisten überrascht hat, war, dass ich nicht mit einer Erfolgsrate von fast 90% rechnete, da wir in ultradünnen Hornhäuten waren. Ich hatte vielleicht 80% erwartet. Aber das ist vorerst eine sehr hohe Erfolgsrate. Und sehen Sie sich nur diese Hornhäute an. Wir vernetzen jetzt Hornhäute wie die oben gezeigte bei 220 Mikrometern, und Sie können die Demarkationslinie sehen, und sie ist genau dort, wo wir sie haben wollen. Kein Auseinandersetzen mit Schwellung / keine Schwellung, kein Durcheinander mit der Kontaktlinse, nur die angepasste Fluence. Alles, was Sie brauchen, ist eine Excel-Tabelle, die Sie ausdrucken.

Also… der nächste Schritt war: wenn wir die Hornhaut des ultradünnen Keratokonus vernetzen können, warum vernetzen wir dann nicht auch eine Keratoglobus-Hornhaut? Das ist noch nie zuvor gemacht worden, und wir haben diese Hornhaut mit einer minimalen Dicke vernetzt, ich glaube im Bereich von 210 Mikrometern. Und ob man der Pentacam bei fast 80 Dioptrien Kmax trauen kann, ist eine Frage, aber wir haben mehrere Messungen vorgenommen, und es scheint, dass zumindest die Topographie, stabil ist. Wir haben hier zwei Fälle, die vorher mit fünf, sechs oder sieben Dioptrien progredient dokumentiert wurden. Und hier waren wir sicher, dass wir bei der zweijährigen Nachbeobachtung keine Progression mehr sehen. Einige Kollegen fragen uns dann auch: warum würden Sie eine 230 Mikrometer dicke Hornhaut vernetzen, wenn der Patient keine zufriedenstellende Sehschärfe mehr hat? Und ich möchte respektvoll widersprechen: wenn Sie jemals gesehen haben, was Skleralinsen mit einer Optik machen können, ist das einfach erstaunlich. Zum Beispiel, nehmen Sie diesen Keratokonus mit der Restdicke von 108 Mikrometern Stroma und dem extremen Kompensations-Maskierungseffekt des Epithels. Und dieser Patient hatte absolut keine funktionelle Sehschärfe mit Brille. Tatsächlich stand er bereits auf unserer Transplantations-Liste Und dann versuchten wir es mit dieser Skerallinse und der Patient erreichte 20/30 [Sehkraft von 60%].

Also vergessen Sie bitte nicht, dass es trotz der zentralen Narbe zwei Gründe gibt, warum diese Patienten nicht gut sehen. Es ist die Eintrübung aufgrund der Narbe. Es ist aber auch die massive unregelmässige Hornhautverkrümmung. Und mit dieser Skleral-Linse entkoppelt man diese beiden Effekte, man schafft eine glatte Oberfläche und plötzlich wird man feststellen, Oh, es ist mehr der Astigmatismus, es ist weniger die Trübung der Narbe, die das Sehen stört. Also dies ist ein schönes Beispiel dafür, warum Cross-Linking so nützlich in extrem dünnen Hornhäuten ist. Ein letzter Satz. Es gibt einen weiteren Protokollvorschlag, der kürzlich von einem geschätzten Freund von mir, Cosimo Mazzotta, veröffentlicht wurde. Das “M-Protokoll”. Wo liegt der Unterschied? Der Unterschied ist der folgende. Unser sub400Protokoll ist von Grund auf neu entwickelt worden. So ist es, es ist ein Algorithmus, der die Dicke der Hornhaut nimmt und dann aufschlüsselt, wie viel Fluence benötigt wird. Cosimo hat etwas ganz anderes gemacht. Er hat alle verfügbare solide Literatur über die Tiefe der Demarkationslinie mit verschiedenen Protokollen zusammengestellt. Er weiß also genau, wie viele, welches Protokoll er verwenden muss, um eine bestimmte Dicke zu erreichen. Das ist ein anderer Ansatz. Was mir an diesem Ansatz nicht allzu sehr gefällt, ist, dass er die Maschinen anspruchsvoller macht, was bedeutet, dass man nicht die einfachste 3-mW-Maschine verwenden kann, die 10 oder 15 Jahre alt ist.

Man braucht eine Maschine, mit der man 3, 9, 15, 30 Milliwatt, kontinuierliches und gepulstes Licht, sogar Iontophorese. Nicht jeder hat all diese Maschinen zur Verfügung. Nochmals, halten Sie es einfach. sie sub400: alles, was Sie brauchen, ist ein Typ von Riboflavin, und eine 3-mW-Maschine. Wenn Sie eine 9-mW-[Maschine] haben, dann haben wir auch dafür in einer zweiten Tabelle Werte, die auf dem Algorithmus basieren. Also noch einmal, um es einfach zu halten, Ich denke, das sub400-Protokoll ,macht es viel einfacher und hat klare Vorteile gegenüber unserem eigenen Quellungs-Ansatz und dem kontaktlinsenunterstützten Cross-Linking. Und schlussendlich ist dies natürlich nicht die Anstrengung eines einzelnen Mannes.

Es ist eine Teamleistung. Unser Team ist in den letzten zwei Jahren erheblich gewachsen. Das sind unsere Teammitglieder, die an allen Aspekten arbeiten, ob es sich nun um tierexperimentelle Forschung, Genexpression oder Klinische Studien der Phase drei handelt.