Der Middle Eastern African Council of Ophthalmology (MEACO) ist jedes Jahr eines der Highlights unseres Kongresskalenders. Er zieht einige der grössten Namen in der Ophthalmologie an, und das Niveau der Präsentationen und die Qualität der Debatte sind entsprechend hoch. Es war mir eine Ehre, während des diesjährigen MEACO-Kongresses im Hilton Dead Sea & Spa Hotel in Amman, Jordanien, als eingeladener Gastredner eine Reihe von Vorträgen zu halten.
Individualisiertes CXL für dünne Hornhäute
In der MEACO-Sitzung „Expert’s tips“ hielt ich einen Vortrag über CXL und dünne Hornhäute, die die wesentlichen Bestandteile der photochemischen Crosslinking-Reaktion untersuchte: Verfügbarkeit des Chromophors, UV-Lichtintensität und biologische Reaktion. Wir haben diese Faktoren in einem Modell kombiniert und dieses in Kombination mit Messungen der Hornhautdicke verwendet, um das Crosslinking-Protokoll auf die individuellen Hornhautdicke jeder einzelnen Person abzustimmen. So können dünne Hornhäute behandelt werden, ohne auf eine Schwellung der Hornhaut mit hypoosmolarem Riboflavin oder andere Methode wie Kontaktlinsen-unterstütztes Crosslinking zurückzugreifen.
PACK-CXL
Mein nächster Vortrag fand während der Sitzung über infektiöse Keratitis statt, in der ich über die Verwendung von CXL zur Behandlung der infektiösen Keratitis (PACK-CXL) sprach. Während des Crosslinkings entsteht eine grosse Menge an reaktiven Sauerstoffspezies (ROS), wenn UV-Licht das Riboflavin, das auf die Hornhaut aufgetragen wurde, photoaktiviert. Dies vernetzt die Kollagenmoleküle im Stroma, trägt zur mechanischen Verfestigung der Hornhaut bei und erhöht dessen Resistenz nicht nur gegen Ektasien, sondern auch gegen katabolische Enzyme – solche werden durch Entzündungsprozesse oder durch Krankheitserreger erzeugt.
Die ROS erfüllen einen weiteren wichtigen Zweck im PACK-CXL: sie schädigen die Zellwände der Krankheitserreger und interkalieren mit ihrer DNA. CXL – ob zur Behandlung von Ektasien oder Infektionen – macht die Hornhaut „steril“. Der Vortrag umfasste die Grundlagenwissenschaft bis zu den neuesten Aktualisierungen von großangelegten klinischen Studien zur Behandlung der Keratitis. CXL ist jetzt mit tragbaren, wiederaufladbaren, an Spaltlampen montierten Geräten möglich – und dies stellt einen Paradigmenwechsel gegenüber der gegenwärtigen klinischen Praxis dar. CXL wird derzeit in sterilen, kostenintensiven Operationssälen durchgeführt. Dass muss nicht so bleiben. CXL kann in Zukunft überall dort durchgeführt werden, wo es eine Spaltlampe gibt. Und da Spaltlampen überall vorhanden sind– wo immer es einen Augenarzt gibt, gibt es eine Spaltlampe – eröffnet dies die Möglichkeit, die infektiöse Keratitis mittels CXL in den meisten Teilen der Welt zu behandeln – nicht in den grossen Krankenhäusern der Ballungszentren. Wegen der zunehmenden Resistenz gegen Antibiotika könnte sich das als zunehmend wertvoll erweisen – insbesondere in Teilen der Welt, in denen der Zugang zu diesen Wirkstoffen begrenzt ist.
Am Freitag nahm ich an der MEACO-Sitzung „Controversies in CXL“ teil, in der ich über „Epi-off CXL“ sprach. Erstens besteht für mich kein Zweifel daran, dass epi-off momentan immer noch der Goldstandard für das Crosslinking ist: Damit CXL funktionieren kann, muss Riboflavin im Hornhautstroma vorhanden sein und das Epithel muss entfernt werden, damit das Riboflavin dorthin gelangen kann.
In naher Zukunft könnte sich dies ändern, da komplexere Epi-On-Protokolle dazu beitragen können, die Wirksamkeit von Epi-On zu erhöhen.
CXL an der Spaltlampe
Ich habe später über das Crosslinking an der Spaltlampe gesprochen – und dabei noch einmal die Gründe besprochen, warum CXL keinen sterilen Operationssaal benötigt, da es die Hornhaut sterilisiert. Ferner bringt dieser Ansatz Vorteile bezüglich Kosten und Verfügbarkeit mit sich. Eine potenziell einmalige antimikrobiellen Behandlung der infektiösen Keratitis ohne Medikamente wäre in Entwicklungsländern dringend erforderlich und könnte vielen helfen.
Tritt Keratokonus besonders selten auf?
Keratokonus tritt nicht „besonders selten“ auf. Die Klassifizierung des Keratokonus als „seltene Erkrankung“ beruht auf einer 1986 publizierten Studie, die die Prävalenz auf 1: 2000 geschätzt hat. Die heutigen Hornhaut-Tomographen und -Topographen sind in ihrer Fähigkeit, die Oberfläche und Form der Hornhaut abzubilden und Hornhautektasien wie den Keratokonus zu diagnostizieren, viel genauer.
Der Einfluss dieser Entwicklung ist offensichtlich. Und die Tätigkeit einer Wohltätigkeitsorganisation, mit der ich zusammenarbeite, der Light for Sight Stiftung, trägt dazu bei, die wirkliche globale Prävalenz des Keratokonus aufzudecken. Und es wird interessant sein, die Faktoren dahinter zu untersuchen und herauszufinden, ob es sich um umweltbedingte oder genetische oder eine Mischung beider Faktoren handelt. Eines ist klar: Keratokonus ist keine „besonders seltene“ Krankheit.
Lehrgang
Es war mir auch eine Ehre, gebeten zu werden, einen Lehrgang an der MEACO durchzuführen: den Light for Sight-Kurs zum Thema – „CXL: von der Feststellung bis zur Behandlung.“
Das ist ein wichtiges Thema: Wann und wie soll der Keratokonus behandelt werden? Bei Kindern neigt der Keratokonus dazu, agressiver zu sein als bei erwachsenen Patienten. Daher werden Kinder behandelt, sobald die Erkrankung festgestellt wurde. Bei Erwachsenen kann auch ein bereits „ruhiger“, nicht mehr fortschreitender Keratokonus vorliegen. Hier sollte daher zuerst eine Verschlechterung der Erkrankung festgestellt werden, bevor ein CXL durchgeführt wird.
Obwohl meine Ansichten zur aktuellen Wirksamkeit des epi-on-Crosslinkings klar sind, glaube ich, dass epi-on CXL in bestimmten Fällen eine geeignete Wahl bei Kindern und Patienten mit reduzierter Compliance ist, bei welchen das Risiko eines Infektes durch Augenreiben schwerer wiegt als die reduzierte Wirksamkeit des epi-on CXL.
CXL an der Spaltlampe – Wetlab
Zuletzt leitete ich ein MEACO 2019 CXL WetLab, in dem ich jungen Augenärzten zeigen konnte, wie man mit dem tragbaren C-Eye-Gerät Cross-Linking an der Spaltlampe durchführen kann.
Ich möchte Dr. Samir El-Mulki, Dr. Ibrahim Alnawaiseh, Dr. Mubarak Al Farran, Prof. Wisam Shihadeh und Frau Huda Hijazi sowie allen anderen, die an der MEACO-Konferenz 2019 mitgewirkt haben, aufrichtig danken.
