Zuweiser senden regelmässig Patienten zu ELZA, welche „spezielle Hornhäute“ aufweisen. Viele dieser Patienten hatten ursprünglich eine refraktive Laser-Chirurgie, welche nicht ganz nach Plan verlief, und sie benötigen eine erneute Behandlung, um ihre Sehkraft zu verbessern. Für diese Patienten geht es dann darum, mit Vorsicht eine zweite Laser-Behandlung zu planen, um die unregelmässige Oberfläche zu verbessern. Im Falle einer vorangegangen LASIK beinhaltet die Zweitbehandlung häufig, den originalen LASIK-Flap anzuheben und dann mit dem Laser zu behandeln. Wir an der ELZA sind Experten für diese Anwendungen und haben mitgeholfen, sogenannte Ablations-Algorithmen für diese Laser zu entwickeln. Aber was tut man im Falle einer fehlgeschlagenen SMILE-Chirurgie?
SMILE – oder Small Incision Lenticule Extraction – ist eine refraktive Laser-Prozedur, welche einen Femtosekunden-Laser benutzt, um 3 Schnitte zu machen: zwei in der Tiefe der Hornhaut, dem Stroma, um eine Linse auszuschneiden. Diese Linse wird so berechnet, dass die resultierende Brechkraft den Patienten brillenfrei macht. Daneben wird auch ein Schnitt an der Seite der Hornhaut gemacht, welche bis unter die Oberfläche reicht. Durch diesen Schnitt wird dann die Linse mittels eines feinen Instrumentes entfernt. Hierzu muss die Linse noch endgültig vom Rest der Hornhaut getrennt werden (der Laser führt keine 100%ige Trennung durch).
Die Sehkraft, welche mittels SMILE erreicht werden kann, liegt ungefähr bei dem, was LASIK und PRK erreichen können, aber zumindest theoretisch sollte SMILE eine biomechanische Hornhaut hinterlassen, welche stärker ist als eine LASIK, aber schwächer als eine PRK. Warum? Abgesehen von dem 3. Einschnitt in die Seite der Hornhaut zum Entfernen des geschnittenen Lentikels werden keine anderen strukturellen Eigenschaften der Hornhaut verletzt. Jedoch wird seit der Einführung von SMILE in die Augenheilkunde diskutiert, wie man Zweitbehandlungen durchführen muss, wenn bei der Erstbehandlung Fehler auftreten. Mehrere Herangehensweisen wurden diskutiert.
1) Re-SMILE
Eine zweite Ebene auf dem Grund des originalen SMILE-Schnittes schneiden. Die Herausforderung hier ist es dann, den Rand des neuen Lentikels zu finden und das Instrument so zu platzieren, dass das Lentikel entfernt werden kann. Dies vor allem, wenn es um eine kleine Korrektur und ein sehr dünnes Lentikel geht.
2) Excimerlaser-Behandlung (PRK) über dem SMILE-Cap
Theoretisch hat dies eine Reihe von Nachteilen, da es die Bowman-Membran der Hornhaut beeinträchtigt, zu zusätzlichen postoperativen Schmerzen führen kann und häufig auch die Anwendung von speziellen Substanzen (Mitomycin C) beinhaltet, um einen Narbenbildung auf der Oberfläche der Hornhaut zu verhindern. Die moderne Schmerz-Therapie bei der Trans-PRK und die Glätte der resultierenden Hornhaut erlaubt jedoch heute eine weitgehend schmerzfreie Behandlung, so dass die PRK eine gute Option darstellt.
3) Den SMILE-Cap in einen LASIK-Flap umwandeln und eine erneute Ablation durchführen
Dies beinhaltet, dass der ursprünglich nur limitierte seitliche Schnitt erweitert wird, um einen kompletten Flap zu kreieren. Dieser wird dann angehoben und dann mit einem Excimer-Laser die Resthornhaut behandelt. Da der Schnitt bei der SMILE jedoch deutlich tiefer liegt als die LASIK, kann hier das Risiko für eine sogenannte iatrogene Ektasie (durch Chirurgen-Hand verursachter Keratokonus) ansteigen.
Der andere Faktor, der berücksichtigt werden muss, ist die Langzeit-Stabilität. Wenn es zu einer Ektasie kommt, dann bedeutet dies nicht nur, dass die Patienten nachher dennoch eine Brille tragen müssen. Vielmehr handelt es sich um eine ernsthafte Erkrankung, die potentiell im Extremfall bis zur Hornhaut-Erblindung führen kann.
Dies ist der Moment, an dem das Corneal Cross-Linking (CXL) zum Zuge kommt. CXL beinhaltet die Applikation von Riboflavin (Vitamin B2) auf die Hornhaut sowie die Bestrahlung mit UV. Dies verursacht eine photochemische Reaktion, welche das Kollagen des Hornhaut-Stromas quervernetzt und verstärkt. CXL wurde bereits in der Vergangenheit benutzt, um die Gefahr einer Ektasie nach LASIK zu verringern, es ist jedoch unklar, wie stark dieser Effekt ist.
Vor diesem Hintergrund haben Dr. Sabine Kling und Prof. Dr. Dr. Farhad Hafezi vom ELZA Institut sich mit dem SMILE-Pionier Prof. Dr. Dr. Walter Sekundo und seinen Kollegen Dr. Bogdan Spiru von der Universität Marburg, Deutschland zusammengetan, um besser zu verstehen, wie stark die Hornhaut durch diese verschiedenen Zweitbehandlungs-Optionen geschwächt wird. Daneben untersuchten sie auch das Potential, dass das Cross-Linking (CXL) haben könnte, um die ursprüngliche Festigkeit der Hornhaut wiederherzustellen.
Sie benutzten hierzu Schweineaugen als experimentelles Modell. Die ursprüngliche SMILE-Korrektur betrug 11 dpt mit einer Zweitbehandlung von weiteren 3 dpt, was ein Total von 14 dpt ergibt. Dies scheint sehr viel zu sein, aber die Augen von Schweinen haben eine dickere Hornhaut als menschliche Augen, so dass 14 dpt bei Schweinen ca. 10 dpt bei Menschen entsprechen. 6 experimentelle Gruppen wurden gebildet:
- Kontroll-Hornhäute (kein Laser-Eingriff)
- Kontroll-Hornhäute und Cross-Linking (9 mW/cm², 10 min.)
- SMILE -11 dpt und PRK -3 dpt
- SMILE -14 dpt
- Flex -14 dpt (Cap und Flap)
- Flex -14 dpt und CXL.
*Da die Forscher nur an den biomechanischen Auswirkungen des Eingriffs und nicht an den Feinheiten des Eingriffs interessiert waren, stellten sie die -14 D SMILE-Linsen in einem Schritt her, anstatt in zwei Schritten für die SMILE- und die FLEX-Gruppe.
Die Geräte, die zur Bewertung der biomechanischen Festigkeit der Hornhautknöpfe verwendet werden.
Nachdem diese Prozeduren durchgeführt wurden, wurden runde Gewebsproben an Hornhaut entnommen und mittels Material-Testern auf ihre Elastizität getestet. Was haben die Forscher gefunden?
Im Vergleich mit den Kontroll-Hornhäuten (keine Laser-Behandlung, kein Cross-Linking) zeigte sich.
- Re-SMILE und PRK Zweitbehandlungen hatten wenig Effekt auf die biomechanische Festigkeit
- Eine LASIK-Zweitbehandlung (Cap and Flap) produzierte die schwächste Hornhaut
- Eine CXL-Behandlung verbesserte signifikant die Biomechanik.
Im Allgemeinen hat die refraktive Chirurgie die Hornhaut-Biomechanik um 7% verringert, wobei Cross-Linking diese um 20% verbessert hat. Die Autoren haben daher geschrieben: unsere Experimente deuten darauf hin, dass von einem biomechanischen Standpunkt her eine LASIK-Zweitbehandlung nach SMILE nicht empfohlen werden kann.
Was haben wir gelernt? Wenn es darum geht, Patienten mit einer fehlgeschlagenen SMILE zu behandeln, dann sind für die Biomechanik eine Re-SMILE und eine PRK besser als eine LASIK. Diese Studie hat nur grundliegende Fragen zur Biomechanik vor und nach refraktiven Laser-Chirurgien und Cross-Linking beantworten können. Mehr Forschung ist nötig, um diese erste Studie ihrer Art weiter zu vertiefen.
Wurden für diese Studie lebende Schweine benutzt?
Nein. Alle Augen, welche für diese Studien benutzt wurden, erhalten unsere Forscher in der Regel von Gross-Metzgereien.
Referenz
1. Kling S, Spiru B, Hafezi F, Sekundo W. Biomechanische Schwächung verschiedener Nachbehandlungsoptionen nach Small Incision Lenticule Extraction (SMILE). J Refract Surg. 2017;33(3):193-8. PMID: 28264134.
