Cross-Linking (CXL) in den USA
Die Hornhautvernetzung (Cross-linking; CXL) ist in den USA ist ein relativ junges Phänomen, obwohl es sich um eine Technik handelt, die bereits 1998 in Europa zur Behandlung des Keratokonus eingesetzt wurde. Jetzt wird es verwendet, um eine breite Palette von Hornhaut-Ektasien (z.B. Terrien’s marginale Degeneration und post-LASIK-Ektasie) zu behandeln. Aber bis April 2016 war die Vernetzung in den USA nicht zugelassen. Das heißt: vor diesem Datum war CXL ein ungenehmigtes Verfahren; es wäre nicht krankenversichert, und das Risiko von unerwünschten Ereignissen wurde vom Chirurgen getragen.
Die Hornhautvernetzung (Cross-linking; CXL) ist in den USA ist ein relativ junges Phänomen, obwohl es sich um eine Technik handelt, die bereits 1998 in Europa zur Behandlung des Keratokonus eingesetzt wurde. Jetzt wird es verwendet, um eine breite Palette von Hornhaut-Ektasien (z.B. Terrien’s marginale Degeneration und post-LASIK-Ektasie) zu behandeln. Aber bis April 2016 war die Vernetzung in den USA nicht zugelassen. Das heißt: vor diesem Datum war CXL ein ungenehmigtes Verfahren; es wäre nicht krankenversichert, und das Risiko von unerwünschten Ereignissen wurde vom Chirurgen getragen.
Die Herausforderung besteht daher darin, die Wissen- und die Erfahrungslücke zwischen Chirurgen zu schließen, die in den USA neu mit dieser Technik arbeiten, und Chirurgen in Europa, von denen einige über ein Jahrzehnt Erfahrung mit CXL verfügen. In diesem Sinne arbeiteten führende Cross-Linking-Experten aus Europa (Farhad Hafezi, Beatrice Cochener), Nordamerika (Michael Belin und Rajesh Rajpal), Südamerika (Jose Gomes und Asien (Li Lim) in der Cornea Society zusammen, um diese Lücke zu schließen. So wurde in der zweiten Hälfte des Jahres 2018 in der Zeitschrift Cornea die Publikation „Corneal Cross-Linking: Current USA Status“ veröffentlicht (2).
Wie lautete ihr Rat?
Wähle den richtigen Patienten aus
Entwicklung , Entwicklung, Entwicklung! Die Hauptindikation für CXL ist die Behandlung von progressivem Keratokonus bei Erwachsenen (und die Behandlung der postoperativen Ektasie). Keratokonus schreitet häufig bis zum vierten Jahrzehnt voran, woraufhin die Krankheit sich verlangsamt oder sogar stehenbleibt. Das Cross-Linking ist nicht 100% frei von Risiko (siehe unten), und CXL wird nur bei Patienten durchgeführt, welche einen fortschreitenden Keratokonus aufweisen. Die post-LASIK-Ektasie ist definitionsgemäß progressiv; daher, ohne zwingenden Grund dagegen, sollte hier eine Vernetzung immer unverzüglich durchgeführt werden.
Wählen Sie das richtige Riboflavin
Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Berichts sind in den USA nur zwei Riboflavin-Lösungen erhältlich - "normales" Riboflavin mit Dextran (Photrexa Viscous) und hypoosomolares Riboflavin (Photrexa). Letztere Lösung wird in der Regel verwendet, um dünne Hornhäute vor der UV-Bestrahlung auf eine Dicke von ≥400 µm anschwellen zu lassen (man geht davon aus, dass Hornhäute eine Stromadicke von ≥400 µm haben müssen, um die Hornhautendothelzellen unter dem Stroma vor Schäden durch die UV-Bestrahlung während des Eingriffs zu schützen).
Auf internationaler Ebene gibt es eine weitaus größere Auswahl - 24 weitere, um genau zu sein. Viele davon sind 0,1%-Riboflavin-Formulierungen (mit oder ohne Dextran), aber es sind auch sechs transepitheliale (Epi-on) Formulierungen aufgeführt, die in der Regel Verbindungen enthalten, die die Epithelverbindungen lockern sollen, damit mehr Riboflavin durch das Epithel und in das Stroma eindringen kann. Es gibt vier weitere 0,1%-Riboflavinlösungen in HPMC (was zu einer stärker hydratisierten Hornhaut und einem geringeren vernetzten Volumen führt (3) und die Ladezeit, die erforderlich ist, um eine gelbe Vorderkammerfärbung zu erreichen [die erreicht werden muss, bevor die UV-Bestrahlung beginnen kann], erheblich reduzieren kann). International gibt es drei weitere Riboflavin-Formulierungen, die konzentrierter sind als das von der FDA zugelassene 0,14%. Diese werden in der Regel nach der Erstellung des LASIK-Flaps verwendet, wobei die Lösung auf die Stroma-Oberfläche unter dem Flap (und nicht auf die Hornhautoberfläche) aufgetragen wird. Es wird angenommen, dass die höhere Riboflavinkonzentration wie ein UV-Schild wirkt und die Menge an UV-Licht, die das Hornhautendothel erreichen könnte, verringert.
Quellen
1. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/Ultraviolett-a-induzierte Kollagenvernetzung zur Behandlung von Keratokonus. Am J Ophthalmol. 2003; 135 (5): 620-7.
2. Belin MW, Lim L, Rajpal RK, Hafezi F, Gomes JAP, Cochener B, Corneal Cross-Linking: Current United States Status: Report From the Cornea Society. Hornhaut. 2018; 37 (10): 1218-1225.
3. Ehmke T, Seiler TG, Fischinger I et al. Vergleich von kornealen Riboflavin-Gradienten unter Verwendung von Dextran- und HPMC-Lösungen. J Refract Surg. 798-802: 32 (12); 2016.
