Keratokonus früher erkennen. Hornhautabbildung heute

Keratokonus früher erkennen

Das früheste Anzeichen für einen Keratokonus ist möglicherweise gar keine Formveränderung, sondern eine Veränderung der Steifigkeit. So lernt die Hornhautbildgebung, die Krankheit zu erkennen, bevor sie auch nur eine einzige Zeile des Sehvermögens trübt.

Ein Keratokonus ist weitaus einfacher zu kontrollieren, wenn er frühzeitig erkannt wird – bevor die Hornhaut so dünn und stark gewölbt ist, dass das Sehen verschwimmt. Wird er spät erkannt, hat man es mit Verzerrungen, Narben und im schlimmsten Fall mit einer Hornhauttransplantation zu tun. Wird er früh erkannt, kann eine einzige, minimalinvasive Behandlung die Krankheit oft aufhalten. Der Unterschied zwischen diesen beiden Zukünften hängt fast ausschliesslich von der Bildgebung ab.

Die am schwierigsten zu beurteilende Hornhaut ist die, die normal aussieht. Ein Keratokonus in seiner frühesten Phase – ein sogenannter subklinischer oder forme fruste Keratokonus – kann einen Standard-Augentest bestehen, einen routinemässigen Topographie-Scan absolvieren und trotzdem unbemerkt fortschreiten. Nirgendwo ist das wichtiger als beim Screening von Kandidaten für eine Laser-Sehkorrektur, wo die Behandlung eines Auges mit einer versteckten Schwäche zu einer Ektasie führen kann. Seit Jahrzehnten besteht die Herausforderung darin, ein Problem zu erkennen, das die Form des Auges noch nicht verändert hat.

Steifigkeit messen, nicht nur Form

Die faszinierendste Antwort am Horizont misst überhaupt keine Form. Sie misst Steifigkeit.

Ein Keratokonus ist im Grunde eine biomechanische Erkrankung: Die Hornhaut wird geschwächt, bevor sie sich verformt. Standardtopographie und -tomographie erfassen die Verformung – die Steilwerdung und die Verdünnung – und lesen damit definitionsgemäss die Folge ab und nicht die Ursache. Die Brillouin-Mikroskopie geht direkt an die Ursache heran. Mithilfe eines Phänomens, das als Brillouin-Streuung bezeichnet wird, misst sie die elastischen Eigenschaften des Gewebes an Brennpunkten in der gesamten Hornhaut, ohne das Auge jemals zu berühren, und erstellt eine dreidimensionale Karte davon, wie steif oder weich jede Region ist.

Beim frühen Keratokonus leuchtet an einer Stelle der Karte ein Herd auf: ein geschwächter Bereich, umgeben von Gewebe, das bei herkömmlichen Scans noch völlig normal aussieht und sich auch völlig normal vermessen lässt. In einer viel diskutierten Studie unter der Leitung von J Bradley Randleman unterschied die bewegungsverfolgende Brillouin-Mikroskopie Augen mit subklinischem Keratokonus mit perfekter Genauigkeit von gesunden Kontrollaugen – 100 Prozent Sensitivität und Spezifität – und übertraf damit jede Scheimpflug-Metrik in derselben Kohorte. Auf den zweidimensionalen Karten war der Unterschied mit blossem Auge sichtbar.

Man sollte nüchtern betrachten, wo das Ganze steht. Die Geräte sind noch weitgehend Einzelanfertigungen, Scans dauern Minuten statt Sekunden, und die bisherigen Studien sind klein. Die Brillouin-Mikroskopie steht noch nicht in Ihrer Klinik vor Ort. Doch das Prinzip dahinter ist ein echter Wandel: eine Bildgebung, die die Schwäche selbst anzeigt, nicht die Formveränderung, die schliesslich folgt. EuroTimes hat über die aufkommenden klinischen Daten berichtet: subklinischen Keratokonus erkennen.

Was die heutige Bildgebung bereits erfasst

Sie müssen jedoch nicht warten, bis Brillouin einen beginnenden Keratokonus frühzeitig erfasst. Die bereits in den Kliniken vorhandene Bildgebung ist im Stillen richtig gut geworden.

Die erste Gerätegeneration erfasste nur die Vorderfläche der Hornhaut – Topographie, im Wesentlichen eine Konturkarte der Krümmung. Heutige Scheimpflug-Tomographen wie das Pentacam und OCT-basierte Systeme erstellen ein vollständiges dreidimensionales Modell, das die Rückfläche hinzunimmt und die Dicke von der Mitte bis zum Rand abbildet. Diese zusätzliche Dimension ist wichtig, da sich der Keratokonus oft zuerst an der Rückfläche zeigt. Diese grundlegenden Messungen richtig durchzuführen, ist eine eigene Disziplin, wie wir hier erläutern: die Grundlagen der Topographie richtig machen.

Die Frühwarnschicht

Eine der nützlichsten Neuerungen ist noch unauffälliger: die Epitheldickenkartierung. Das Epithel der Augenoberfläche ist ein natürlicher Tarnkünstler. Angesichts eines frühen Keratokonus dünnt es über der Spitze aus und verdickt sich ringsherum, wodurch die Oberfläche geglättet und die darunter liegende Ausbuchtung maskiert wird – genau deshalb kann eine Aufnahme der Vorderfläche beruhigend aussehen, obwohl sie es nicht sein sollte. Diese Umgestaltung hinterlässt einen verräterischen Fingerabdruck, und kombinierte OCT/Placido-Geräte wie das MS-39 machen das Muster sichtbar. Im Grunde wird das Epithel zu einem Frühwarnsystem – wenn man weiss, wie man es liest.

Scans in Entscheidungen verwandeln

Rohaufnahmen werden erst durch Analyse zu Entscheidungen. Anzeigen wie der Belin/Ambrósio Enhanced Ectasia Index verdichten Dutzende von Messungen zu einem einzigen Risikowert, und Machine-Learning-Modelle können zunehmend tatsächlich fortschreitende Erkrankungen von stabilen Hornhäuten unterscheiden. So entscheidet ein Kliniker, wer jetzt ein Corneal Crosslinking braucht und wer gefahrlos abgewartet werden kann. EuroTimes hat diesen Wandel beleuchtet: eine neue Ära für die Keratokonus-Diagnostik.

Warum ein früherer Zeitpunkt alles verändert

All dies deutet in eine Richtung. Je früher ein Keratokonus erkannt wird, desto kleiner ist der Eingriff, der nötig ist, um ihn aufzuhalten – und desto mehr Sehkraft behält der Patient. Das ist die Logik hinter dem Ansatz, früh zu screenen und früh zu behandeln, wie ihn der Zweite Globale Konsens zum Keratokonusvertritt: die Krankheit finden, solange sie noch ein weicher Fleck auf einer Karte ist und keine Narbe auf der Sehachse.

Ob die Zukunft den biomechanischen Karten, intelligenteren Algorithmen oder – höchstwahrscheinlich – dem Zusammenspiel beider gehört: Das Ziel ist dasselbe, das dieses Fachgebiet seit jeher antreibt. Erkennen Sie den Keratokonus früher, und Sie verändern, wie die Geschichte ausgeht.