Am 12. Dezember 2025 hat der medizinische Direktor des ELZA-Instituts, Prof. Dr. Dr. Farhad Hafezi, MD, PhD, FARVO, vorgestellt auf der KCXL-Expertentreffen 2025 in Mailand, die sich mit der Zukunft von CXL bei ultradünnen Hornhäuten und der Weiterentwicklung des sub400-Protokolls befasste.

Von fester Dicke zu gewebeangepasstem CXL für dünne Hornhaut CXL

Prof. Hafezi begann mit einem Rückblick auf die Grundlagen der modernen CXL. Das ursprüngliche Dresdner Protokoll, das vor mehr als zwei Jahrzehnten eingeführt wurde, definierte 400 µm Stromadicke als Sicherheitsschwelle für die Standard-Epi-Off-CXL. Die klinische Realität zeigt jedoch häufig einen fortschreitenden Keratokonus bei deutlich dünneren Hornhäuten, einschliesslich Hornhäuten mit einer Dicke von deutlich unter 300 µm.

Frühe Strategien zur Bewältigung dieser Herausforderung beruhten auf der künstlichen Erhöhung der Hornhautdicke, entweder durch Anschwellen des Stromas mit hypotonischem Riboflavin oder durch Hinzufügen von Gewebe über eine Kontaktlinse. Beide Ansätze ermöglichten zwar eine Behandlung unterhalb von 400 µm, doch Prof. Hafezi erklärte, warum keiner von beiden eine optimale Langzeitlösung darstellt. Die Stromaschwellung ist in hohem Masse unvorhersehbar, was die intraoperative Entscheidungsfindung erschwert, während die Kontaktlinsen-gestützte CXL eine erhebliche Sauerstoffdiffusionsbarriere einführt, was zu einer messbaren Verringerung der CXL-Wirksamkeit führt.

Anpassen der Technik an das Gewebe

Anstatt die Hornhaut an ein festes Protokoll anzupassen, skizzierte Prof. Hafezi einen Paradigmenwechsel: die Anpassung der CXL-Fluenz an die individuelle Hornhautdicke. Dieses Konzept führte zur Entwicklung des sub400-Algorithmus, der 2017 erstmals vorgestellt und später als sub400-Protokoll der ersten Generation veröffentlicht wurde.

Das Prinzip ist simpel, aber physiologisch begründet. Nach Entfernung des Epithels und Sättigung mit Riboflavin wird die minimale Stromadicke unmittelbar vor der UV-Bestrahlung gemessen. Auf der Grundlage dieses Wertes wird die Gesamtfluenz angepasst, um einen konstanten hinteren Sicherheitsabstand von etwa 70 µm zu gewährleisten und so eine endotheliale Toxizität zu vermeiden. Bei einer Hornhaut von 400 µm wird die Standardfluenz angewendet; bei dünneren Hornhäuten wird die Fluenz schrittweise reduziert.

Prof. Hafezi betonte, dass es sich bei dem Protokoll um eine offene Technologie handelt, die frei verfügbar ist und mit jedem UV-Gerät verwendet werden kann, das die erforderliche Bestrahlungsstärke liefern kann.

Langzeitergebnisse und sub400 der zweiten Generation

Fünf-Jahres-Daten zeigen nun eine 80%-Erfolgsrate bei der Stabilisierung der Progression, selbst bei extrem fortgeschrittenen Hornhäuten, einschliesslich Fällen mit fast 90 Dioptrien. Diese Ergebnisse, so Prof. Hafezi, sind besonders bedeutsam für Patienten, die ihr funktionelles Sehvermögen mit skleralen oder starren Kontaktlinsen beibehalten, bei denen allein die Stabilisierung die Lebensqualität erhalten kann.

Aufbauend auf dieser Grundlage wurde ein sub400-Protokoll der zweiten Generation entwickelt. In diesem aktualisierten Nomogramm wird eine höhere Fluenz (bis zu 10 J/cm² bei 400 µm) mit moderater Beschleunigung verwendet, wobei die gleichen, an die Dicke angepassten Sicherheitsgrundsätze beibehalten werden. Die klinischen Einjahresdaten sind vollständig und werden derzeit für die Einreichung vorbereitet.

Blick nach vorn: Epi-On sub400

Abschliessend erläuterte Prof. Hafezi die laufenden Arbeiten zur Kombination von epi-on CXL-Konzepten mit der sub400-Logik, insbesondere für extrem dünne und unregelmässige Hornhäute, bei denen die Epithelheilung problematisch sein kann. Die Entwicklung ist im Gange, und weitere klinische Validierungen werden in den kommenden Jahren erwartet.

Sehen Sie sich die Präsentation an

Die vollständige Präsentation des KCXL-Expertentreffens 2025 können Sie unten einsehen.