In den letzten zehn Jahren hat sich die Rolle des Corneal Crosslinking (CXL) in der Keratokonusbehandlung erheblich weiterentwickelt. Was als Methode zum Aufhalten des Fortschreitens der Krankheit begann, hat sich zu einer Familie von zunehmend verfeinerten, individualisierten Behandlungsstrategien entwickelt. In einer Übersicht von 2024, Prof. Dr. Dr. Farhad Hafezi, MD, PhD, FARVO fasst die wichtigsten Fortschritte, die die moderne CXL-Praxis prägen, in einem Artikel in der ZPA.
Fortschritte bei dem CXL
Das “Dresden-Protokoll” zur Epithelentfernung ist nach wie vor die historische Grundlage der CXL. Durch die Entfernung des Epithels, die Sättigung des Stromas mit Riboflavin und die Anwendung von UV-A-Bestrahlung bei 3 mW/cm² für 30 Minuten erhöht dieses Protokoll zuverlässig die biomechanische Stabilität der Hornhaut. Die Dauer des Verfahrens und die postoperative Morbidität haben jedoch zu Bemühungen geführt, die Behandlungseffizienz zu optimieren, ohne die Wirksamkeit zu beeinträchtigen.
Mit der Einführung moderner LED-UV-A-Lichtquellen kamen beschleunigte CXL-Protokolle auf, die darauf abzielen, eine gleichwertige Fluenz über kürzere Behandlungszeiten zu liefern. Frühe Versuche zeigten eine wichtige Einschränkung: Die Sauerstoffverarmung kann die biomechanische Versteifung verringern, wenn die Fluenz zu schnell abgegeben wird. Aufbauend auf diesen Erkenntnissen haben Forschungsarbeiten in Zürich gezeigt, dass mit Protokollen mit höherer Gesamtfluenz - z. B. 10 J/cm², die über etwas mehr als neun Minuten abgegeben werden - biomechanische Effekte erzielt werden können, die mit dem Dresdner Protokoll vergleichbar sind, während gleichzeitig die Behandlungszeit erheblich verkürzt wird. Diese Ansätze könnten besonders bei pädiatrischen oder fortgeschrittenen Fällen von Bedeutung sein, bei denen eine stärkere Wirkung erwünscht ist.
Der Umgang mit dünnen und ultradünnen Hornhäuten bleibt eine zentrale Herausforderung in der Keratokonusversorgung. Die herkömmliche Epithel-off-CXL ist unterhalb einer Stromadicke von 400 µm aufgrund von Sicherheitsbedenken in Bezug auf das Endothel kontraindiziert. Die individualisierte ELZA-sub400 Protokoll wird diese Einschränkung durch die Anpassung der UV-Fluenz an die gemessene Stromadicke überwunden, was eine sichere CXL-Behandlung von Hornhäuten mit einer Dicke von bis zu 180 µm ermöglicht. Die klinische Validierung hat einen standardisierten Rahmen für die Behandlung von Augen geschaffen, die zuvor als ungeeignet für das Crosslinking galten.
Parallel dazu wurden Anstrengungen zur transepithelialen (epi-on) CXL unternommen, um die mit der Epithelentfernung verbundenen Schmerzen und Infektionsrisiken zu verringern. Fortschritte bei Riboflavin-Formulierungen und Bestrahlungsstrategien haben es möglich gemacht, eine klinisch sinnvolle Versteifung ohne zusätzliche Sauerstoffzufuhr oder Iontophorese zu erreichen.
Ein weiterer Schritt in Richtung Personalisierung ist die massgeschneiderte CXL der zweiten Generation. ELZA-PACE kombiniert eine epitheliale, kartierungsgesteuerte phototherapeutische Keratektomie über der Zapfenspitze mit einer maßgeschneiderten Epi-on-CXL, die kontrollierte Gradienten der Riboflavinkonzentration, der Sauerstoffverfügbarkeit und der UV-Fluenz erzeugt. Dieser Ansatz hat eine stärkere Abflachung der Zapfen gezeigt als frühere massgeschneiderte Protokolle, ohne dass komplexe Eye-Tracking-Systeme erforderlich sind.
Zusammengenommen spiegeln diese Entwicklungen einen breiteren Wandel in der Keratokonusbehandlung wider: von einer einheitlichen Stabilisierung hin zu einer patientenspezifischen biomechanischen und refraktiven Optimierung, die sich an der Hornhautdicke, der Topographie und dem Krankheitsstadium orientiert.
