Seit Jahrzehnten endet ein fortgeschrittener Keratokonus an derselben Stelle. Wenn nichts anderes mehr hilft, wird die Hornhaut durch ein Spendertransplantat über die gesamte Dicke ersetzt, eine perforierende Keratoplastik. Eine Sitzung am 44. ESCRS Kongress in London setzte dieser Annahme eine Frist. Können perforierende Transplantate bei Keratokonus bis 2040 verschwinden? Fünf Chirurgen antworteten mit Alternativen zur Hornhauttransplantation, welche die Hornhaut stabilisieren, regularisieren oder wieder aufbauen, statt sie zu ersetzen. Drei der fünf arbeiten am ELZA Institut.
Beim Keratokonus wird die Hornhaut dünner und wölbt sich unregelmässig kegelförmig vor. Das Sehen wird unscharf und verzerrt, und eine Brille hilft irgendwann nicht mehr. Corneal Cross-Linking (CXL) versteift die Hornhaut mit Riboflavin-Tropfen und ultraviolettem Licht und stoppt dieses Fortschreiten bei den meisten Patienten. Das Cross-Linking wurde jedoch nicht dafür entwickelt, die Form rückgängig zu machen, die der Keratokonus hinterlässt. Zudem war konventionelles Cross-Linking bei sehr dünnen Hornhäuten lange nicht möglich.
Warum Alternativen zur Hornhauttransplantation bei Keratokonus wichtig sind
Ein Transplantat über die gesamte Hornhautdicke funktioniert, doch der Preis ist hoch. Es birgt ein lebenslanges Abstossungsrisiko und eine langsame Erholung der Sehkraft. Zudem hängt es von Spendergewebe ab, das fast überall knapp ist. Alle Techniken der Sitzung verfolgten deshalb dasselbe Ziel. Dem Spenderpool weniger entnehmen und den Patienten eine Hornhaut zurückgeben, die stabil und besser geformt ist.
Bowman-Layer-Transplantate, Stabilität ohne bessere Sehschärfe
Dr. Lamis Baydoun eröffnete mit dem Vorbehalt, den die meisten Referenten für den Schluss aufheben. Ihre Technik lässt niemanden besser sehen. „Sie können Ihren Patienten nur sagen, dass ihr Sehen mit Kontaktlinsen perfekt sein wird", sagte sie. „Danach wird nichts anders sein."
Das Verfahren wurde erstmals 2014 publiziert. Dabei wird ein isoliertes Bowman-Layer-Transplantat, eine einzelne azelluläre Schicht aus einer Spenderhornhaut, in eine Tasche im patienteneigenen Stroma eingesetzt. Das Transplantat flacht Hornhäute ab und stabilisiert sie, die noch fortschreiten, für ein Cross-Linking aber zu dünn sind. Die Gewebeökonomie ist bemerkenswert. Eine Spenderhornhaut kann ein Transplantat für eine Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK), einen Knopf für eine Deep Anterior Lamellar Keratoplasty (DALK) und ein Bowman-Layer-Transplantat liefern. Drei Patienten werden aus Gewebe behandelt, das früher für einen reichte.
In ihrer grösseren Kohorte hielten rund 90 % der Augen dem weiteren Fortschreiten stand. Aberrationen höherer Ordnung und sphärische Aberration nahmen messbar ab, die Sehschärfe blieb jedoch unverändert. Das Hindernis ist die Operation selbst. Die Gewinnung des Transplantats ist eine Gratwanderung, denn zu dünn reisst es, zu dick bleibt Stroma zurück. Diese Schwierigkeit führte ihr Team zu einer einfacheren Variante, dem Bowman-Layer-Onlay, das vollständig ausserhalb des Auges durchgeführt wird. Fünf frühe Augen flachten sauber ab. Eine grössere Serie zeigte jedoch einige Dislokationen und eine unvollständige Heilung. Wie sie es formulierte, „wir müssen wirklich noch mehr Forschung betreiben", bevor dies etwas ersetzt.
ELZA-PACE, die Hornhaut umformen ohne Spendergewebe
Prof. Farhad Hafezi stellte die einzige wirklich spenderfreie Option der Sitzung vor. Er berichtete auch deren eindrücklichste Zahl, bis zu 20 D Regularisierung in ausgewählten Fällen. Es wird kein Spendergewebe hinzugefügt und kein Stroma entfernt. Das Protokoll ist ELZA-PACE, ein individualisiertes Epi-on-Cross-Linking, unterstützt durch eine phototherapeutische Keratektomie.
Der Mechanismus beruht auf einem einzigen, bewusst platzierten Epi-off-Fenster von 2,5 mm mal 3,5 mm. Dieses Fenster bündelt vier Effekte genau dort, wo der Konus sie braucht. Mehr Sauerstoff erreicht das Stroma, Riboflavin dringt besser ein, die UV-Exposition steigt, und das Epithel leistet weniger Widerstand. Das Ergebnis, so Prof. Hafezi, ist eine Kopplung. Der Konus flacht ab, das umliegende Gewebe steilt sich auf, und die Oberfläche regularisiert sich mit der patienteneigenen Hornhaut.
Das zugrunde liegende Epi-on-Protokoll ist im Labor bereits belegt. Eine Studie von 2025 zeigte, dass es dem beschleunigten Epi-off-Cross-Linking sowohl bei der Demarkationstiefe als auch bei der biomechanischen Verfestigung entspricht. Die klinische Studie, welche die Wirkung bei Patienten bestätigt, ist im Druck.
Die vorläufigen Einjahresergebnisse sind zurückhaltend, aber ermutigend. Bei 40 % der Kohorte verbesserte sich das Krankheitsstadium um mindestens eine Stufe. Kein Auge schritt weiter fort, und kein Auge verlor Zeilen an Sehschärfe. Es trat auch kein klinisch relevanter Haze auf, trotz einer Fluenz, die fast dreimal so hoch war wie bei einem Standardprotokoll. Da ausser einem kleinen Epithelfenster nichts entfernt wird, behandelt Prof. Hafezi Keratokonus bei Patienten ab 13 Jahren. In diesem Alter würde er weder einen Excimer-Laser noch ein Spendertransplantat einsetzen. Die derzeitige Grenze ist regulatorisch und nicht klinisch, denn die Riboflavin-Formulierung wartet seit über zwei Jahren auf die Zulassung.
Ringsegmente aus Spenderhornhaut
Dr. Shady Awwad zeichnete den Weg von den ursprünglichen Corneal Allogenic Intrastromal Ring Segments (CAIRS) aus dem Jahr 2018 hin zu einer vollständig softwaregeplanten Version nach, die mit dem Femtosekundenlaser geschnitten und erstmals 2023 publiziert wurde. Diese Segmente werden aus Spenderhornhautgewebe geschnitten und nicht aus Kunststoff gefertigt. Die Neuerung liegt also im Wechsel des Materials und nicht darin, den Spender aus der Gleichung zu nehmen.
CAIRS hat denselben Brechungsindex wie die Empfängerhornhaut, und Nährstoffe diffundieren hindurch. Dadurch verträgt es Positionen, die starre Segmente aus Polymethylmethacrylat (PMMA) nicht zulassen. Optische Zonen können nur 4 mm messen, bei geringerer Implantationstiefe und mit deutlich weniger Blendung als bei Kunststoffsegmenten, die optische Zonen von 5 mm oder mehr erfordern.
Seine Faustregel betrifft die Asymmetrie. Unterscheiden sich die Achsen von Astigmatismus und Koma um mehr als 60 Grad, so verschlechtert ein symmetrisches Segment das eine Problem, während es das andere behebt. Asymmetrische Segmente trennen die beiden. In seiner Serie flachte dieser Ansatz Kmax, den steilsten Hornhautwert, um rund 5 D ab. Er reduzierte zudem die Koma deutlich, eine Verzerrung, die Licht zu einem kometenartigen Schweif verzieht. Eine Propensity-Score-gematchte retrospektive Analyse, nach seinen Angaben bislang der einzige Vergleich dieser Art, zeigte bei gleicher Abflachung eine leicht bessere korrigierte Sehschärfe als PMMA-Segmente.
Die Komplikationen waren real, aber beherrschbar. Dazu gehörten drei Fälle einer Tunneldach-Einschmelzung, Epithelerosionen bei Kontaktlinsenträgern, die nach dem Weglassen der Linse abheilten, sowie ein bis zwei Abstossungen. Seine abschliessende Warnung war pointiert. Ohne ein gemeinsames Register droht CAIRS zwanzig Jahre des Scheiterns zu wiederholen, in denen für Kunststoffsegmente kein evidenzbasiertes Nomogramm entstand.
ECO-CAIRS, das Transplantat vor dem Einsetzen behandeln
Dr. Emilio Torres-Netto verlegte das Cross-Linking ganz aus dem Auge heraus. Bei ECO-CAIRS werden die Spender-Ringsegmente vor der Implantation einem Cross-Linking mit einer ultrahohen Fluenz von 30 J/cm² unterzogen. Das Ergebnis im Operationssaal ist ein Transplantat, das fester und trockener ist. Es lässt sich leichter durch den Hornhauttunnel führen und quillt weniger. Im Segment bleiben keine lebenden Zellen zurück, sodass der Cross-Linking-Schritt auch das Abstossungsrisiko senken könnte. Dr. Torres-Netto wies ausdrücklich darauf hin, dass dies nicht belegt ist.
Er berichtete zudem von etwas, das das Fachgebiet noch nicht erklären kann. CAIRS-Segmente reproduzieren das Muster der biomechanischen Entspannung nicht, das rund um PMMA-Ringe zu sehen ist, was auf zwei wirklich unterschiedliche Mechanismen hindeutet. Ein Fall führte das Argument für Spendergewebe in einem einzigen Bild vor. Eine Narbe eines zuvor explantierten PMMA-Rings lag genau dort, wo ein neues Segment hin musste. Für einen starren Ring wäre dieses Terrain zu fragil gewesen, doch das flexible CAIRS-Transplantat liess sich darum herum einführen. Die Sehschärfe verbesserte sich von 0,4 auf 0,8 dezimal, was etwa 20/50 auf 20/25 nach Snellen entspricht.
SLAK, den Konus füllen statt darum herum abflachen
Prof. Emilio Pedrotti schloss mit der strukturell abweichendsten Idee. Statt einen Ring um den Konus zu legen, bringt er Gewebe in den Konus zurück. Aufbauend auf einer Technik, die Prof. Leonardo Mastropasqua erstmals vorgeschlagen hat, verwendet er ein positives Meniskus-Lentikel, das in der Mitte dicker ist. Es wird aus einer Spenderhornhaut geschnitten und in eine tiefe Stromatasche eingesetzt, um den verdünnten Bereich wieder aufzubauen.
Die Wirkung setzt dort an, wo die Erkrankung beginnt, denn die Hornhautrückfläche regularisiert sich am stärksten. Die Vorderfläche ist hartnäckiger. Prof. Pedrotti lässt der Stromal Lenticule Additional Keratoplasty (SLAK) deshalb eine individualisierte phototherapeutische Keratektomie (PTK) folgen, einen Laserschritt, der die verbleibenden Unregelmässigkeiten glättet. Zusammen ergaben beide, wie er berichtete, einen Gewinn von drei Zeilen bei der bestkorrigierten Sehschärfe mit Brille. Die Hornhautsteifigkeit steigt nach SLAK deutlich, sinkt nach der PTK leicht und liegt am Ende immer noch klar über dem Ausgangswert. Entscheidend ist, dass nichts verbaut wird. Eine perforierende Keratoplastik bleibt möglich, falls SLAK zu wenig bewirkt.
Was noch im Weg steht
Zusammen ergaben die in London vorgestellten Alternativen zur Hornhauttransplantation eine spenderfreie Technik und vier weitere, die eine einzelne Spenderhornhaut deutlich weiter reichen lassen als ein vollständiges Transplantat. Einige behandeln mehrere Patienten aus einem Spenderauge. Andere verwenden kleinere Stücke oder platzieren Gewebe in Anordnungen, die ein starres Kunststoffsegment nicht erreicht. Das ehrliche Fazit lautete jedoch, dass Spenderhornhäute nicht verschwinden. Von ihnen wird lediglich mehr verlangt.
Drei Hindernisse kamen immer wieder zur Sprache. Erstens muss das Fortschreiten gestoppt sein, bevor sich eine umformende Technik überhaupt lohnt. Zweitens sind die Nomogramme, die genau festlegen, was wohin implantiert wird, weitgehend unpubliziert. Drittens sind die Langzeitdaten für jede Technik ausser der ältesten dünn. Nach den in London gezeigten Daten wirkt 2040 weniger wie eine Frist für das perforierende Transplantat. Es wirkt eher wie ein Ziel, auf das das Fachgebiet noch hinarbeitet.
Das ELZA Institut bietet Diagnostik und Behandlung bei Keratokonus an, einschliesslich individualisiertem Cross-Linking und Hornhautchirurgie. Seine Chirurgen tragen zudem zur Forschung hinter mehreren der oben beschriebenen Techniken bei. Der 44. ESCRS-Kongress fand vom 11. bis 15. September 2026 im ExCeL London statt.
Literatur
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