Stufenweise visuelle Rehabilitation bei Keratokonus, Prof. Hafezi im Augenspiegel

Viele Menschen mit Keratokonus lesen die Sehtafel noch recht gut. Dennoch beschreiben sie einen Schleier über dem Sehen, Doppelkonturen, Halos und Blendung in der Nacht. Die Tafel misst die Sehschärfe; die verzerrte Optik hinter diesen Beschwerden erfasst sie nicht. In der Hornhaut-Schwerpunktausgabe September 2026 von Der Augenspiegel stellt Prof. Farhad Hafezi die Antwort von ELZA vor: die stufenweise visuelle Rehabilitation, die von der Stabilisierung der Hornhaut über ihre Formgebung bis zur Feinabstimmung ihrer Optik reicht.

Warum eine Brille oft nicht genügt

Der Keratokonus ist eine fortschreitende Verdünnung und Schwächung der Hornhaut, die meist im zweiten Lebensjahrzehnt beginnt. Werden Vorder- und Rückfläche der Hornhaut unregelmässig, entstehen höhere Aberrationen. Diese optischen Fehler, vor allem das vertikale Koma, lassen sich mit Brille oder weichen Kontaktlinsen nicht korrigieren. Sklerale oder formstabile Kontaktlinsen können sie oft ausgleichen. Allerdings vertragen nicht alle Patienten diese Linsen auf Dauer, und an der zugrunde liegenden biomechanischen Schwäche ändern sie nichts.

Zuerst kommen konservative Massnahmen: eine bessere optische Korrektur, die Behandlung von Augenallergien und der Verzicht auf Augenreiben. Reichen sie nicht aus, stehen heute mehrere chirurgische Optionen zur Verfügung. Prof. Hafezi schreibt, dass in der Sprechstunde immer wieder dieselbe Frage gestellt wird: Was ist heute der Stand der Versorgung? „Die ehrliche Antwort lautet: Es kommt darauf an.“

Stufenweise visuelle Rehabilitation, die ELZA-Pyramide

ELZA ordnet diese Optionen in einer Pyramide aus drei Stufen, die einzeln oder kombiniert eingesetzt werden:

• Stufe 1, Stabilisierung: Stopp des Fortschreitens mit Corneal Cross-Linking (CXL).
• Stufe 2, erste Visusverbesserung: Regularisierung der Hornhautform mit allogenen kornealen intrastromalen Ringsegmenten (CAIRS oder ECO-CAIRS) oder mit ELZA-PACE.
• Stufe 3, Feinabstimmung: Reduktion der verbleibenden höheren Aberrationen mit wellenfront- oder topographiegeführter transepithelialer PRK.

Welche Stufe für welches Auge passt, hängt von Topographie, Tomographie, Hornhautdicke, biomechanischer Bildgebung und dem Wunsch des Patienten ab. Ein Leitprinzip ist, so wenig Hornhautgewebe wie möglich abzutragen. Ringsegmente aus Spendergewebe lassen sich entfernen oder austauschen, während Cross-Linking und Laserablation die Hornhaut dauerhaft verändern. So bleibt die Hornhaut für spätere Schritte „verfügbar“.

Stufe 1, die Hornhaut stabilisieren

Cross-Linking versteift die Hornhaut mit Riboflavin-Tropfen (Vitamin B2) und ultraviolettem Licht. Seit der Erstbeschreibung des Dresdner Protokolls 2003 ist es die Standardtherapie des fortschreitenden Keratokonus. In über zwei Jahrzehnten hat es sich zudem von einem starren Protokoll zu einer personalisierbaren Plattform entwickelt. Der Artikel nennt drei aktuelle Entwicklungsrichtungen. Das ELZA-sub400-Protokoll behandelt Hornhäute, die dünner als 400 µm sind. Moderne Epi-on-Protokolle lassen die Oberflächenschicht intakt. Schliesslich arbeitet das hochfluente Cross-Linking mit 10 J/cm². In Laborstudien versteifte Epi-on-Cross-Linking mit einem modifizierten Penetrationsverstärker die Hornhaut ebenso stark wie beschleunigtes Epi-off-Cross-Linking. Ob daraus dieselbe klinische Langzeitwirkung folgt, muss noch untersucht werden. ELZA hat inzwischen Ein-Jahres-Ergebnisse zu seinem Epi-on-Protokoll veröffentlicht.

Stufe 2, die Hornhaut formen

ELZA-PACE (PTK-gestütztes individualisiertes Epi-on-CXL) soll die Hornhaut nicht nur stabilisieren, sondern auch regularisieren, ohne stromales Gewebe abzutragen. Dazu kombiniert es vier Gradienten. Zunächst entfernt ein Laser eine dünne Epithelschicht von etwa 8–10 µm über dem steilsten Teil des Konus. Dadurch gelangen dort Riboflavin und Sauerstoff leichter ins Stroma. Schliesslich konzentriert gepulstes, hochfluentes UV-Licht mit zentralem Energie-Boost das Cross-Linking dort, wo die Hornhaut am schwächsten ist. Die klinischen Ergebnisse des ELZA-Kollektivs befinden sich derzeit in der Begutachtung. Mit den Worten von Prof. Hafezi macht PACE das Cross-Linking vom rein stabilisierenden Eingriff zu einem „ersten Baustein der visuellen Rehabilitation“.

Reicht die Regularisierung durch PACE nicht aus, kommen Ringsegmente zum Einsatz. Ringsegmente aus Kunststoff (PMMA) werden seit über 20 Jahren verwendet. Allerdings gibt es sie nur in vorgegebenen Längen, und selten können sie wandern oder austreten. CAIRS, eingeführt von Soosan Jacob im Jahr 2018, verwenden stattdessen Segmente aus Spenderhornhaut. Da sie aus Kollagen bestehen, integrieren sie sich biologisch und können in flacheren Schichten liegen, was den formgebenden Effekt verstärkt. ECO-CAIRS geht noch einen Schritt weiter: Die Spendersegmente werden vor der Implantation ausserhalb des Auges mit Cross-Linking bei ultrahoher Fluenz behandelt. Die versteiften Segmente behalten bei der Implantation ihre Form und lassen sich leichter und mit weniger Aufquellen in die Hornhaut einpassen. Ob dies langfristig vorhersagbarere Ergebnisse liefert als unbehandelte CAIRS, müssen grössere Vergleichsstudien zeigen. Nach der bisherigen Erfahrung von ELZA kommt ECO-CAIRS vor allem bei mittelschwerem bis fortgeschrittenem Keratokonus in Frage. Eine Regularisierung der Hornhaut vor einer Kataraktoperation kann zudem die Berechnung der Linsenstärke zuverlässiger machen.

Stufe 3, die Optik feinabstimmen

Auf einer stabilen und idealerweise bereits regularisierten Hornhaut kann anschliessend eine wellenfrontgeführte transepitheliale PRK die verbleibenden Sehfehler verfeinern. Ziel ist nicht die vollständige Korrektur der Refraktion, sondern die Reduktion höherer Aberrationen, insbesondere des vertikalen Komas. Voraussetzungen sind eine dokumentierte Stabilität, eine ausreichende Hornhautdicke, ein begrenzter geplanter Gewebeabtrag und eine geeignete Konusgeometrie. Am ELZA Institut kommt dafür ein SCHWIND-AMARIS-Excimerlaser mit integriertem wellenfrontgeführtem Algorithmus zum Einsatz. Neuere Algorithmen beziehen auch die Rückfläche der Hornhaut ein und können helfen, unnötigen Gewebeabtrag zu vermeiden. Ihr Zusatznutzen muss jedoch noch in prospektiven Studien bestätigt werden.

Optionen jenseits der Hornhauttransplantation

Prof. Hafezi fasst die stufenweise visuelle Rehabilitation als abgestuftes „Sowohl-als-auch“ statt eines „Entweder-oder“ zusammen: stabilisieren mit Cross-Linking, formen mit ECO-CAIRS oder ELZA-PACE und feinabstimmen mit wellenfrontgeführter PRK, wobei jeder Schritt so gewebeschonend wie möglich bleibt. Seine Botschaft an Kolleginnen und Kollegen lautet, dass es auch bei fortgeschrittenem Keratokonus heute realistische Optionen jenseits der penetrierenden Keratoplastik gibt. Zudem erhält eine frühzeitige Zuweisung an ein spezialisiertes Zentrum diese Optionen für das Auge wie für den Patienten.

Der vollständige Artikel zur stufenweisen visuellen Rehabilitation erscheint in Der Augenspiegel, September 2026, Seiten 30–33. Mehr zum Ansatz von ELZA finden Sie auf der Seite zur Verbesserung der Sehkraft bei Keratokonus und in einer früheren Übersicht über den ELZA-Ansatz zur Rehabilitation keratokonischer Hornhäute. Patienten, die wissen möchten, welche Stufe für sie in Frage kommt, können am ELZA Institut einen Beratungstermin vereinbaren.